場 名 名 称 所 在 地 業 種 名 主要生産品 産業廃棄物 管理責任者 氏 名 職 名 …
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2024年11月21日
工事監理報告書 （Word 33.0KB） word
カテゴリ市政情報 > まちづくり（都市計画・都市整備） > 申請書ダウンロード（まちづくり）
名 称 所在地 電 話 建築主 殿 建築物の名称…
2023年2月3日
管理者兼務許可申請書 様式第1号 （Word 46.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 医薬品販売業に関する手続き
許可番号 名称 所在地 業務の内容 名称 所在地 兼務する 業務の内容 期間 備考 上記により、兼務の許可を申請しま…
2025年1月8日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 92.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の状況 事業所の名称 所在地 ＜居宅サービス＞ 訪問介護 eq \o\ad(あり, )あり eq …
2025年1月28日
【Word】緊急医療情報カード （Word 70.5KB） word
受診している 名称 所在地 電話番号 診療科名・担当医 主な疾患名 医療情報 病 歴 無 ・ 有 （特に、糖…
2025年2月4日
報告書様式（第2区分） （Word 49.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
法人）概要 名 称 所 在 地 連 絡 先 法人の種別 指定又は許可を受けている事業所又は施設の数 か所 ２ 代表者 職 名 …
2025年2月4日
報告書様式（第3区分） （Word 53.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
法人）概要 名 称 所 在 地 連 絡 先 法人の種別 指定又は許可を受けている事業所又は施設の数 か所 ２ 代表者 職 名 …
2025年2月4日
報告書様式（第1区分） （Word 45.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
法人）概要 名 称 所 在 地 連 絡 先 法人の種別 指定又は許可を受けている事業所又は施設の数 か所 ２ 代表者 職 名 …
2025年4月1日
エックス線装置装備届出書 様式第14号 （Word 27.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
出ます。 記 名称 所在地 TEL( ) ― エックス線装置に関する事項 製作者名 型式 台数 …
2024年5月21日
様式第29号 老人ホーム事業開始届 （Word 38.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
施設の名称 所在地 施設の種類 設置認可年月日 事業開始年月日 現況 入所人員 職員数 入所を承…
2024年5月21日
様式第31号 老人ホーム事業変更認可申請書 （Word 35.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
施設の名称 所在地 施設の種類 現に入所している者 の措置 変更年月日 変更事項 変更前の入所…
2024年5月21日
様式第28号 老人ホーム設置認可申請書 （Word 34.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
す。 施設の名称 所在地 施設の種類 施設の地理的状況 建物の規模及び構造並びに設備の概要 (別紙) 施設…
2024年5月21日
様式第33号 改善命令による措置結果報告書 （Word 38.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
施設の名称 所在地 設置主体 措置を完了した年月日 変更事項 命令事項 命令事項に対する措置 1 …
2024年5月21日
様式第32号 老人ホーム廃止（休止）認可申請書 （Word 34.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
す。 施設の名称 所在地 施設の種類 廃止(休止)の理由 廃止(休止)の年月日 休止の予定期間 (別紙…
2024年5月21日
様式第30号 老人ホーム事業変更届 （Word 36.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
施設の名称 所在地 建物の規模及び構造 並びに設備の概要 (別紙) 施設の運営方針 (別紙) 入所定数変更理由 …
2024年7月1日
診療所・歯科診療所 自主点検表 （Word 435.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
）年月日、診療所の名称・所在地（又は医師の住所・氏名）、調剤した薬剤師名 ②患者に対する与薬や服薬指導は適切に行っている。（H19.3.30医政発…
2024年7月17日
夜間対応型訪問介護の随時随時サービス委託先 （Word 35.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
訪問介護事業所名称 所在地 事業所番号 電話番号 ＦＡＸ番号 〒 〒 〒 〒 …
2024年7月24日
別添7_（様式10）服薬情報提供書（富山労災病院） （Word 27.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
机下 保険薬局 名称・所在地 患者ID: 患者名： 様 電話番号： 印 00印 FAX番号： 担当薬剤師名： ? 00? …
2024年9月12日
助産所開設届 様式第7号 （Word 22.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
区 分 名称 所在地 現に他の助産所を開設し、若しくは管理し、又は診療所等に勤務している場合 本施設と同時に助産所を開設しようとする…
