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式　４５ 入院 結核患者　　　届出票（岐阜市） 退院 　病院の管理者は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第５３条の１１の規定に…

　　　　　　　　　（結核関係） 結核指定医療機関指定辞退届 　　年　　月　　日をもって結核指定医療機関としての指定を辞退したいので、感染症の予防及び感染…

　　　　　　　　　(結核関係) 結核指定医療機関変更届 　このたび、下記のとおり申請事項を変更しましたので、届け出ます。 　　　　　　　　　年　　…

　　　　　　　　　（結核関係） 結核指定医療機関指定申請書 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３８条の規定による医療機関として下記…

　　　　年度岐阜市結核予防費補助金交付申請書 　標記補助金について、下記のとおり申請します。 記 1　交付申請金額　　金　　　　…

様式３４ 感染症患者医療費公費負担申請書 　 　　　　　　 　　　　年　　月　　日 　岐阜市長　様 00感染症の予…

ます。 　結核、感染性皮膚疾患にかかっている者ではない。 令和　　年　　月　　日　 病院診療所の 所在地…

続 １　抗結核薬 （　　　　　）剤使用 １　薬　品　名 ＩＮＨ　ＲＦＰ　ＲＢＴ　ＳＭ　 ＥＢ　ＫＭ　ＴＨ　 　ＥＶＭ　ＰＺＡ　Ｐ…

にち) ＢＣＧ（結核(けっかく)） 年(ねん)　　月(がつ)　　日(にち) 麻(ま)しん・風(ふう)しん （MR） 第(だい)１期(き) 年(ねん)　…

　日 ＢＣＧ（結核） 年　　月　　日 麻しん・風しん （MR） 第１期 年　　月　　日 第２期 年　　月　　日 水痘 （…

様式４１ （結核関係） 亡　失　届 　　年　　月　　日交付を受けた結核指定医療機関指定書を亡失しましたので、届け出ます。 　　年　　月　　日 …

いては、健康診断書（結核、皮膚疾患その他厚生労働大臣が指定する伝染性疾病の有無に関する医師の診断書） 2　従業者（美容師に限る。）の数が常時2人以上である場合…

いては、健康診断書（結核、皮膚疾患その他厚生労働大臣が指定する伝染性疾病の有無に関する医師の診断書) 2　従業者（理容師に限る。）の数が常時2人以上である場合…

　　日 ＢＣＧ（結核） 年　　月　　日 麻しん・風しん （MR） 第１期 年　　月　　日 第２期 年　　月　　日 水痘 （水ぼうそう） １…

　 疾病の有無 結核、皮膚疾患その他厚生労働大臣が指定する伝染性疾病の有無 □有　　□無 (美容所の消毒設備を利用する者) 美容所設備の使用承諾欄 　…

精　神 感染症 結　核 療　養 一　般 合　計 床 床 床 床 床 床 ６　臨床…

一般 療養 精神 結核 感染症 合計 床 床 床 床 床 床 病院に医師を宿直させない理由 医師が速やかに診療を行える体制の確保状況について 連絡体…

っては、健康診断書（結核、皮膚疾患その他厚生労働大臣が指定する伝染性疾病の有無に関する医師の診断書） 　　2　美容師が結核、皮膚疾患その他厚生労働大臣が指定す…

一般 療養 精神 結核 感染症 合計 床 床 床 床 床 床 病院に医師を宿直させない理由 当該申請を行う病院において、医師を宿直させないことを申請する…

精　神 感染症 結　核 療　養 一　般 合　計 床 床 床 床 床 床 ６　臨床…