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式　４５ 入院 結核患者　　　届出票（岐阜市） 退院 　病院の管理者は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第５３条の１１の規定に…

　　　　　　　　　（結核関係） 結核指定医療機関指定辞退届 　　年　　月　　日をもって結核指定医療機関としての指定を辞退したいので、感染症の予防及び感染…

　　　　　　　　　(結核関係) 結核指定医療機関変更届 　このたび、下記のとおり申請事項を変更しましたので、届け出ます。 　　　　　　　　　年　　…

　　　　　　　　　（結核関係） 結核指定医療機関指定申請書 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３８条の規定による医療機関として下記…

　　　　年度岐阜市結核予防費補助金交付申請書 　標記補助金について、下記のとおり申請します。 記 1　交付申請金額　　金　　　　…

様式３４ 感染症患者医療費公費負担申請書 　 　　　　　　 　　　　年　　月　　日 　岐阜市長　様 00感染症の予…

続 １　抗結核薬 （　　　　　）剤使用 １　薬　品　名 ＩＮＨ　ＲＦＰ　ＲＢＴ　ＳＭ　 ＥＢ　ＫＭ　ＴＨ　 　ＥＶＭ　ＰＺＡ　Ｐ…

様式４１ （結核関係） 亡　失　届 　　年　　月　　日交付を受けた結核指定医療機関指定書を亡失しましたので、届け出ます。 　　年　　月　　日 …

ます。 　結核、感染性皮膚疾患にかかっている者ではない。 令和　　年　　月　　日　 病院診療所の 所在地…

応できない病気」、「結核などの感染症」、「心臓にペースメーカーがある」「これまでにかかった大きな病気で、医師から注意されていること」など記入してください。 …

いては、健康診断書（結核、皮膚疾患その他厚生労働大臣が指定する伝染性疾病の有無に関する医師の診断書） 2　従業者（美容師に限る。）の数が常時2人以上である場合…

いては、健康診断書（結核、皮膚疾患その他厚生労働大臣が指定する伝染性疾病の有無に関する医師の診断書) 2　従業者（理容師に限る。）の数が常時2人以上である場合…

健康診断受診の有無（結核、性病に関する検査を含む。） ⑥分娩の場所及び年月日時分 ⑦分娩の経過及び処置 ⑧分娩異常の有無、経過及び処置 ⑨児の数…

にち) ＢＣＧ（結核(けっかく)） 年(ねん)　　月(がつ)　　日(にち) 麻(ま)しん・風(ふう)しん （MR） 第(だい)１期(き) 年(ねん)　…

　日 ＢＣＧ（結核） 年　　月　　日 麻しん・風しん （MR） 第１期 年　　月　　日 第２期 年　　月　　日 水痘 （…

　　日 ＢＣＧ（結核） 年　　月　　日 麻しん・風しん （MR） 第１期 年　　月　　日 第２期 年　　月　　日 水痘 （水ぼうそう） １…

　 疾病の有無 結核、皮膚疾患その他厚生労働大臣が指定する伝染性疾病の有無 □有　　□無 (理容所の消毒設備を利用する者) 理容所設備の使用承諾欄 　…

　 疾病の有無 結核、皮膚疾患その他厚生労働大臣が指定する伝染性疾病の有無 □有　　□無 (美容所の消毒設備を利用する者) 美容所設備の使用承諾欄 　…

１一般健康診断　２結核健診　３生活習慣病健診　４歯科健診 ５予防接種（種類：　　　　　　　　　　）　６その他（　　　　　　　　　　　　） ３実施目的 １…

精　神 感染症 結　核 療　養 一　般 合　計 床 床 床 床 床 床 ６　臨床…