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の2の15関係) 自衛消防組織設置（変更）届出書 　 　　　　　　　　年　　月　　日 　 　　　　　　　　　　　消防署長　殿 　 　 　 …

　　　　　 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　（あて先）岐阜市保健所長　　　　　　　…

算 5　糖尿病透析予防指導管理料　6　栄養管理実施加算（有床診療所のみ） 7　在宅患者訪問栄養食事指導料　8　入退院支援加算　9　退院時共同指導料　 10…

り。 5．危険予防の方法 （1）警戒措置、筒場等から　　　　　　　ｍ以上の位置に柵又は縄張り等をして、その付近に赤旗又は立札等を掲げ関係者以外の立入を禁…

　　　　　　2　危害予防計画書 　　　　　　　3　会社にあっては、定款の写し 備　考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ4とすること。 　　　　2　×…

予　防　規　程 （　給　油　取　扱　所　用　） （会 社 名） …

（第６２条関係） 予防規程 制定 認可申請書 変更 　年　　月　　日 　　　　　　岐阜市長　殿 申　請　者 住　所　　　　　　　…

器具等 　 火災予防上の措置 　 着工予定期日 　 完了予定期日 　 その他必要な事項 　 ※　受付欄 ※経過欄 　 　 備考　1　…

間) 危険予防の 方法 備　考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ4とすること。 　　　　2　×印の欄は、記載しないこと。

(期間） 危険予防の方法 別紙のとおり 備　考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ4とすること。 　　　　2　×印の欄は、記載しないこと。

月　　日 危害予防規程変更届 　　　年　　　月　　　日　 岐　阜　市　長　　様 （代表者）氏名　　　　　　　　　　　　　　　 …

番号 危害予防規程(変更)認可申請書 　　　年　　　月　　　日　 岐　阜　市　長　　様 （代表者）氏名　　　　　　　　　　　…

定の場合 別添危害予防規程のとおり。 変更の場合 別添変更内容明細書（変更に係るものについての新旧対照表及び変更理由を記載したもの）のとおり。 備　…

者の氏名 危険予防の方法 備　考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ4とすること。 　　　　2　×印の欄は、記載しないこと、

式第67 危険予防措置 警戒措置 □発破場所から 　 ｍ以内を立ち入り禁止区域と定め、 〔□注意標識　□見張人　□その他（　　　　　）〕等の方法…

(期間） 危険予防の方法 別紙のとおり 備　考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ4とすること。 　　　　2　×印の欄は、記載しないこと。

の管理者は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第５３条の１１の規定に基づき、結核患者の入院又は退院後７日以内に下記の事項を記入の上、最寄りの保…

染拡大防止策、治療・予防投薬、処置・環境消毒、職員の就業制限等。紙面が足りない場合は、別紙に記入してください。） 参考様式（記入例） ＊利用者 …

00感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律　　　第３７条 第３７条の２ の規定により、医療費公費負担を申請します。 申…

請書 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３８条の規定による医療機関として下記のとおり指定されるよう申請します。 なお、指定の上は、感…