は医師の住所、医師の記名押印又は署名 ※院内処方箋の場合、下線部のみの記載、医師の記名押印又は署名は氏名の記載で可。 ※医師又は歯科医師が調剤する場合、処方…
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2025年5月28日
こども食堂の開設について （Word 37.0KB） word
カテゴリくらし・手続き > 生活環境・生活衛生 > 食品衛生 > 各種手続き（食品衛生）
届出いたします。 記 名 称 対 象 者 開設期間 令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日 開設場所 岐阜市 ℡ （ …
2025年5月30日
暴力団等の関与のない旨の誓約書兼承諾書（様式5） （Word 21.6KB） word
カテゴリ産業・ビジネス > 入札・契約 > プロポーザル > 募集終了及び審査結果を公表したプロポーザル業務（令和7年度）
※個人の場合は記名押印に代えて署名することができます。 下記事項について誓約します。 なお、下記事項につき疑義がある場合は、貴市が警察署に照会…
2025年6月2日
別添2 共同体協定書 （Word 41.0KB） word
カテゴリ産業・ビジネス > 入札・契約 > プロポーザル > 募集終了及び審査結果を公表したプロポーザル業務（令和7年度）
成し、各通に構成員が記名捺印し、各自その1通を保有するほか発注者に1通提出するものとする。 令和 年 月 日 代表構成員 住所 商号又は名…
2025年6月18日
診療用放射性同位元素廃止届出書 様式第29号 （Word 16.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
届け出ます。 記 名称 所在地 TEL( ) ― 廃止した年月日 年 月 日 廃止の理由 廃止…
2025年6月18日
診療用高エネルギー放射線発生装置装備届出書 様式第15号 （Word 21.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
より届け出ます。 記 名称 所在地 TEL( ) ― 診療用高エネルギー放射線発生装置に関する事項 製作者名 …
2025年6月18日
診療用放射線照射装置装備届出書 様式第16号 （Word 25.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
より届け出ます。 記 名称 所在地 TEL( ) ― 診療用放射線照射装置に関する事項 製作者名 型式 …
2025年6月18日
診療用放射性同位元素廃止後の措置届出書 様式第30号 （Word 16.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
届け出ます。 記 名称 所在地 TEL( ) ― 廃止した年月日 年 月 日 診療用放射性同位元素によ…
2025年6月18日
診療用粒子線照射装置装備届出書 様式第15号の2 （Word 21.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
届け出ます。 記 名称 所在地 TEL( ) ― 診療用粒子線照射装置に関する事項 製作者名 型式 …
2025年6月18日
エックス線装置装備届出書 様式第14号 （Word 27.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
より届け出ます。 記 名称 所在地 TEL( ) ― エックス線装置に関する事項 製作者名 型式 …
2025年6月18日
診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 （Word 26.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
より届け出ます。 記 名称 所在地 TEL( ) ― 診療用放射線照射器具に関する事項 放射性同位元素の種類 …
2025年6月18日
診療用高エネルギー放射線発生装置等変更届出書 様式第23号 （Word 16.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
届け出ます。 記 名称 所在地 TEL( ) ― 変更しようとする年月日 年 月 日 変更の理由 変…
2025年6月19日
診療用放射性同位元素使用予定届出書 様式第21号 （Word 16.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
より届け出ます。 記 名称 所在地 TEL( ) ― 診療用放射性同位元素使用器具、診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮…
2025年6月18日
診療用放射性同位元素装備届出書 様式第20号 （Word 36.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
より届け出ます。 記 名称 所在地 TEL( ) ― 診療用放射性同位元素使用器具、診療用放射性同位元素又は陽電子断…
2025年6月18日
放射性同位元素装備診療機器装備届出書 様式第19号 （Word 21.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
より届け出ます。 記 名称 所在地 TEL( ) ― 放射性同位元素装備診療機器に関する事項 機器の種類 □ 骨塩定…
2025年6月26日
(様式11)コンソーシアム協定書 （Word 29.0KB） word
通を作成し、当事者記名押印して各自その1通を保有するほか岐阜市に1通提出するものとする。 年 月 日 岐阜市柳ケ瀬健康運動施設…
2025年7月1日
（参考）誓約書 （Word 14.9KB） word
※氏名欄は、署名又は記名押印すること。 下記の森林の立木を伐採するにあたり、事前に隣接する森林の森林所有者と境界確認を行うことを誓約します。 …
2025年6月30日
（様式2）コンソーシアム関連 （Word 19.8KB） word
カテゴリ市政情報 > 行財政改革 > 指定管理者制度 > 指定管理者制度（柳ケ瀬子育て支援施設ツナグテ）
○通を作成し、当事者記名押印して各自その1通を保有するほか岐阜市に1通提出するものとする。 年 月 日 岐阜市柳ケ瀬子育て支援施設指…
2025年7月1日
（参考）隣接森林所有者との境界確認の状況について （Word 16.6KB） word
※氏名欄は、署名又は記名押印すること。 岐阜市 番地 の森林の立木の伐採にあたり、隣接する以下の森林の森林所有者と境界確認を行いました。 …
