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　　　　　　　　　（記　載　例） 　　　　　　　　　　　　　特定施設設置（使用、変更）届出書 …

記載例 資格のわかるもの（修了証のコピー等）を添付してください。

和○○年○月○日 記載例 記載例 （あて先） 岐　阜　市　長 申　出　書 私、(団体名)　 　岐阜市書道愛好会　　　　の代表者　　　 岐阜 　…

right記載例 ※申請期限までに申請できなかった場合 00記載例 ※申請期限までに申請できなかった場合 様式第4号（第6条関係） 　　　　年　　月　…

休止の記載例 第１３号様式（第１５条関係） 　　　 特定事業廃止（休止）届 　　　　　　　　　　　　　　　…

別紙 土砂等の搬入計画 発生場所・発生元事業者名 搬入計画等 備考 予定量 m3 搬入期間 搬入時間帯 搬入土砂等の区分 Ａ町Ａ字Ａ…

第２号様式（第６条関係） （表） 特定事業許可申請書 令和○○年○○月○○日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所（法人にあっては、主たる事務所の所…

記 載 例 該当しない方に取消線を引く 該当しない方に取消線を引く ○一般的な記載 ○再委託を引き受けた場合（留意事…

第７号様式（第１２条関係） 土砂等搬入届 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和○○年○○月○○…

記載例 00記載例 マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 （あて先）　岐阜市長 令和　〇年　〇月　〇日 解　除　申　請　者 フ…

第９号様式（第１２条、第１５条関係） 検査試料採取調書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令…

第28号様式 産前産後期間に係る保険料軽減届出書 　　 　（あて先）岐阜市長 　岐阜市国民健康保険条例第18条の5第1項に規定する出産被保険者につい…

特定事業者・・・Ａ建設株式会社　　　　　　　　　　　　　　　　 （許可申請者） 採…

【記載例⑥】 社会福祉法人○○会（予定の場合は仮称） 理事長（代表予定者）　○○○○○　様 償　還　金　贈　与　確　約　書 私は，地域密…

記載例（代理人） 00記載例（代理人） マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 （あて先）　岐阜市長 令和　〇年　〇月　〇日 解　…

記 載 例

【記載例④】 （法人名（予定の場合は仮称）） （代表者職名及び氏名）　　様 抵　当　権　設　定　承　諾　書 私は，小規模多機能型居宅介護…

【記載例④】 社会福祉法人○○会（予定の場合は仮称） 理事長（代表予定者）　○○○○○　様 抵　当　権　設　定　承　諾　書 私は，定期巡…

【記載例④】 （法人名（予定の場合は仮称）） （代表者職名及び氏名）　　様 抵　当　権　設　定　承　諾　書 私は、看護小規模多機能型居宅…

【記載例④】 （法人名（予定の場合は仮称）） （代表者職名及び氏名）　　様 抵　当　権　設　定　承　諾　書 私は、認知症対応型共同生活介…