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所在地 電話番号 診療科名・担当医 主な疾患名 医療情報 病　歴 無　・　有 （特に、糖尿病・心臓病・脳卒中の…

医療機関名 診療科 主治医 病気・症状 通院状況 …

＞ 医療機関名 診療科 主治医 病気・症状 通院状況 …

関名(きかんめい) 診療(しんりょう)科目(かもく) 電話番号(でんわばんごう) 主治医(しゅじい) 治療歴(ちりょうれき) 病名(びょうめい)また…

月） 医療機関名 診療科目 電話番号 主治医 治療歴 病名または症状と治療内容（受診の際の記録） 初診日 ＜常用薬：毎日飲んでいる薬＞ 薬…

診療所・歯科診療所自主点検表 点検年月日 　　年　　月　　日 医療機関名等 医療機関名： 所 在 地： 電話番号：　 開設者氏名 …

・嘱託医師：病院又は診療所において産科又は産婦人科を担当する医師 ・嘱託医療機関：診療科名中に産科又は産婦人科を有する病院又は診療所に対して、当該病院又は診療…

市保健所長 病院(診療所)の名称・住所　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　　診療用放射性同位元素使用器具…

保険医療機関（病院・診療所）　　　　　保険薬局　　　　　　指定訪問看護事業者 保険医療機関・保険薬局・ 指定訪問看護事業者 医療機関コード 2 1…

市保健所長 病院(診療所)の名称・住所　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　　 診療用放射線照射装置装備届出書 　下記のとおり診療用放…

市保健所長 病院(診療所)の名称・住所　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　　 診療用粒子線照射装置装備届出書 　下記のとおり診療用粒子線照射…

市保健所長 病院(診療所)の名称・住所　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　　 放射性同位元素装備診療機器装備届出書 　下記のとおり放射性同位…

市保健所長 病院(診療所)の名称・住所　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　　 エックス線装置装備届出書 　下記のとおりエックス線装置…

　 病院(診療所・助産所)休止(廃止、再開)届 　病院(診療所・助産所)を休止(廃止、再開)したので医療法第9条第1項の規定により次のとおり届け出ま…

市保健所長 病院(診療所)の名称・住所　　　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　診療用放射性同位元素使用器具 　　　　…

市保健所長 病院(診療所)の名称・住所　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　診療用放射性同位元素使用器具 　　　　　　　　…

市保健所長 病院(診療所)の名称・住所　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　　 診療用高エネルギー放射線発生装置装備届出書 　下記のとおり診療…

市保健所長 病院(診療所)の名称・住所　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　　 診療用放射線照射器具装備届出書 　下記のとおり診療用放射線照射…

市保健所長 病院(診療所)の名称・住所　　　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　診療用放射性同位元素使用器具 　　　　…

市保健所長 病院(診療所)の名称・住所　　　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　診療用高エネルギー放射線発生装置 　　…