（認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護）
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2025年10月10日
（2）認知症対応型共同生活介護 （Word 52.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
令和８年度整備 認知症対応型共同生活介護事業者選考方法及び選考基準 １ 選考方法 （１）書類確認 ア 募集要項に記載する応募資格の有無及び事業形態…
2022年3月25日
認知症対応型共同生活介護用 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護）
2021年6月22日
認知症対応型共同生活介護 （Word 23.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
事業の種類 認知症対応型共同生活介護 事業所の名称 ご担当者名 ご連絡…
2025年10月10日
・認知症対応型共同生活介護事業所設置計画概要書【様式1】 （Word 129.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
【様式１】 認知症対応型共同生活介護事業所設置計画概要書 年 月 日 …
2022年8月10日
変更がない旨の申立書（運動器機能向上事業又は認知症予防事業） （Word 26.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
運動機能向上事業又は認知症予防事業） 変更がない旨の申立書 介護保険法第１１５条の４５の６による指定更新に当たり、既に岐阜市へ提出している下記に掲げ…
2025年11月11日
岐阜市住民主体型デイサービス事業等補助金交付申請書（様式第2号） （Word 79.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
主体型デイサービス・認知症カフェ）※申請を希望する事業に○を付けること。 2 申込者の概要（代表者の住所、氏名及び電話番号、団体の連絡先、…
2025年11月11日
岐阜市住民主体型デイサービス事業等補助金実績報告書（様式第7号） （Word 57.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
主体型デイサービス・認知症カフェ）※ 実施した事業に○を付けること。 補助事業の内容及び活動実績 ※ 提供したサービスの内容、実績等について記載する…
2025年11月13日
令和8年度整備 地域密着型サービス等事業者募集要項 （Word 86.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護、小規模多機能型居宅介護及び定期巡回・随時対応型訪問介護看護における事業所の整備を行います。 それに伴い当該施設及…
2025年7月18日
【参考】令和7年度地域防災計画（「要配慮者利用施設一覧（L2対応）」抜粋） （Word 432.9K word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
○ ○ 認知症対応型 共同生活介護 グループホームふるさと 則武中３丁目５番１７号 296-0577 ○ ○ ○ 〇 …
2025年10月10日
・指定予定地域密着型サービス事業者協議書 （Word 35.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
ビス名称 認知症対応型共同生活介護 2 提出書類 提出書類一覧のとおり 3 担当者連絡先 法人名 （ふりがな） …
2025年10月10日
介護保険法第115条の12第2項 （Word 15.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
六 申請者（介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定の申請者を除く。）が、第百十五条の十九（第二号から第五号までを除く。）の規定により指定（介護予防認知症対応…
2025年10月10日
・抵当権設定承諾書【記載例（4）参照】 （Word 39.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
書 私は、認知症対応型共同生活介護事業所「（仮称）○○○」整備のため、（法人名）が岐阜市の認知症対応型共同生活介護事業所整備事業者として選定されたとき…
2025年10月10日
・計画地の賃貸借確約書【記載例（3）参照】 （Word 39.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
書 私は、認知症対応型共同生活介護事業所「（仮称）○○○」整備のため、（法人名）が岐阜市の認知症対応型共同生活介護事業所整備事業者として選定されたとき…
2025年10月10日
・計画地の売却確約書【記載例（2）参照】 （Word 40.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
書 私は、認知症対応型共同生活介護事業所「（仮称）○○○」整備のため、（法人名）が岐阜市の認知症対応型共同生活介護事業所整備事業者として選定されたとき…
2025年10月10日
介護保険法第78条の2第4項 （Word 15.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
き。 六 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者を除く。）が、第七十…
2025年10月10日
・計画地の寄附確約書【記載例（1）参照】 （Word 41.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
書 私は、認知症対応型共同生活介護事業所「（仮称）○○○」整備のため、（法人名）が岐阜市の認知症対応型共同生活介護事業所整備事業者として選定されたとき…
2025年10月15日
訪問介護員調査票 （Word 48.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
通所介護、通所リハ、認知症デイ ７．住宅型有料、サ高住（特定施設以外） ８．その他の介護サービス ⇒【「３.」～「８.」の場合は問５へ】 ⇒ 皆様…
2025年1月8日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 92.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
なし 若年性認知症入居者受入加算 １ あり ２ なし 協力医療機関連携加算（※1） (Ⅰ) １ あり ２ なし (Ⅱ) １ あり…
2025年1月15日
様式1-1【提出書類の確認表】 （Word 63.5KB） word
の２第６項に規定する認知症対応型老人共同生活援助事業が行われる住居、同法第20条の４に規定する養護老人ホーム、同法第20条の５に規定する特別養護老人ホーム、同法…
