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。 ・技術提案書にチェックがないなど明確に判断できない項目は、最も低い評価とする。 ４　総合評価に関する事項 （１）技術的能力の評価基準等 次表の審査…

。 （変更箇所のみチェックをし、変更後の情報を記入してください。） 変更箇所 （変更箇所にチェックしてください。） 変更後の情報 □＜販売店の情報＞ …

　補助申込する工事にチェックを付けること。

由】（該当する項目にチェック） □　1 消費税法及び地方税法における消費税等の納税義務者でない。 □　2 消費税等の免税事業者であり、かつ課税事業者を選択し…

便物の仕分け等 ?検査・検品 ?梱包・箱詰め ?飲食店や小売店の接客 ?仕入れ・販売 ?内職（上記に記載されているもの除く） ?e-sports …

確認の上、該当箇所にチェックをご記入ください。 誓約事項 □ 【リ・バース60】耐震改修利子補給制度を利用するに当たって、上記補助事業の交付要件を満たして…

誓約事項 チェック欄 対象労働者の雇入れについて、国が支給するトライアル雇用助成金その他これに類する助成を受けていません。 □ 政治的活動又は宗…

5　市から報告、立会検査等の求めがあった場合は、これに応じます。 6　補助金の交付に関し不正があった場合には、事業者や対象施設の名称、所在地等の情報が公表…

戸の設備の修繕、水質検査等を行わない。 （損害賠償） 第13条　災害時協力井戸の利用により利用者が受けた損害については、法令等に定めのある場合を除き、市及び…

支(し)援(えん)にチェック● □施(し)設(せつ)への一(いち)時(じ)入(にゅう)所(しょ)が必要(ひつよう) ⇒施(し)設(せつ)を利(り)用(よう)…

していない。 水質検査 □水質検査を定期的に実施している。 （直近の検査年月日：　　　年　　月　　日） □水質検査を実施していない。 利用可能時間 …

項： 出産の状態・検査の記録 妊娠期間　　　　　週　　　日 出生体重　　　　　　　　ｇ 頭囲　　　　　　　cm □新生児仮死　□保育器使用（　…

設の場合に限る。）の検査済証の写し ②　危険住宅の跡地及び代替住宅の写真（それぞれ2方向以上から撮影したもの各1枚） ③　危険住宅の除却等に要した費用の領収…

槽」という。）の法定検査に係る依頼書又はこれに代わる書類の写し 2　浄化槽の保守点検業務委託に係る契約書又はこれに代わる書類の写し 3　浄化槽の清掃業務委託…

金受入明細書 □　チェック表 　なお、証明を受けた後は、租税特別措置法施行令第二十六条の二十八の二第一項第三号ロに規定された書類について閲覧の請求があっ…

添付書類　適合要件チェックリスト参照 備考

（該当するもの全てにチェック） □ 申請者は、補助対象設備について、国、公共団体等から他に補助金、助成金その他これらに類する交付金を受けていない。 □ …

理 番 号 検査を行った場　　　 所 検査を行った時期 検査を行った特定計量器の種類及び数 合格不合格の 別 備　 考 …

検査計画書 　　年　　月　　日　 (あて先)　岐阜市長 住所　 氏名　 電話番号　 E-mail　 下記のとおり　　　　年度定期検査の代検…

希望する場合は、□にチェックの上、送付先のメールアドレスを記入してください。 補助金の交付の決定通知を下記の電子メールアドレス宛の送付により受け取ることを希望…