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号 科名 病名・症状 アレルギー　　□無　　□有〔　　　　　　　　　　　　　　　　　〕 備考 4　生前意思（リビン…

□ 日常的に寝たきり状態である。　　 □ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 【問３】同居のご家族はいますか？□ 同居…

・　５ 　　■健康状態　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・・・　６ ■発達の記録（母子健康手帳参考）　　　　　　　　　・・・　９ ■通園と通学の記録…

■健康(けんこう)状態(じょうたい)　 ＜かかりつけの医(い)療(りょう)機(き)関(かん)＞ 医(い)療(りょう)機(き)関(かん)名(めい) 診(しん…

傷　病　名 症　　　状 治療期間 通　院 　　　月 ・ 週　　　　　　　　回 入　院 総合所見・家庭で児童を保育することへの影響 上記の…

ずれかの写し（氏名と症状が記載されているページ）を添付してください。 ２　その他 理由 上記以外の理由がある場合は記載してください。 申　　　立　　　…

(びょうめい)または症状(しょうじょう)と治療(ちりょう)内容(ないよう)（受診(じゅしん)の際(さい)の記録(きろく)） 初診(しょしん)日(び) ＜常…

治療歴 病名または症状と治療内容（受診の際の記録） 初診日 ＜常用薬：毎日飲んでいる薬＞ 薬の名前 処方目的 飲み方 処方年月 回／日　食前・食…

実確認書を閲覧できる状態にする。 ・ 退職又は異動等により責任者が交代した場合、アクセス権の解除を行う。 （２）　外部からの不正アクセス等の防止 犯罪事実…

身への影響、トラウマ症状等）について理解した上で、被害児童等に変化がないかどうか、様子を見守ること。 （４）　気になる点や状況の悪化が懸念される点がみられた場…

ついては復元不可能な状態にして廃棄し、電子媒体については容易には復元できない形にして廃棄・消去する。その上で、犯罪事実確認記録等を削除したこと、又は犯罪事実確認…

実確認書を閲覧できる状態にする。 ・　異動又は退職する者等が発生した際には、即時に法関連システムのアクセス権を解除する。 外部からの不正アクセス等の防止 …

受け、心身共に健全な状態で受講します。 　５　本教室の受講に起因して私が受けた損害に係る一切の損害賠償請求権を放棄し 　　ます（主催者に重過失がある場合を除…

特記事項 ※?敏症状（或由于宗教的理由）有不能吃的食物?，?填写背面的一?表！ 自家状况 ご自宅の状況 □可以居住 居住可　 □不可居住 …

□ 日常的に寝たきり状態である。　　 □ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 【問３】同居のご家族はいますか？□ 同居…

予定、又は取得できる状態のキャリアパス要件を満たす予定など具体的な（実効性のある）手段や独自の工夫を記載 イ　職…

機械、器具等は清潔な状態に保たれ、かつ、保守管理が十分行われている。 （法第15条、法第20条） ２－６　職員の健康管理 〇 △ × …

☆ 入院患者の病状の急変に対する体制が整っている。 （法第13条） ・看護師の夜間勤務体制 １－７　診療録（カルテ）の保管・管理 …

幅をカッター入れした状態の写真が添付されている 　本復旧完成写真 　　□掘削箇所全体および路面の状態が分かるような距離、角度で撮影されている 　　□他…

汚染するおそれのある状態での貯蔵) 適・否 こぼれにくい構造、液体が浸透しにくい材料(液体状態での貯蔵) 適・否 貯蔵容器の標識 有・…