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医療費助成申請には、保険者名や被保険者氏名、被保険者等記号・番号をご記入いただきます。 現行の健康保険証（有効期限内のもの）もしくは、加入する医療保険の保険者…

医療費助成申請には、保険者名や被保険者氏名、被保険者等記号・番号をご記入いただきます。 現行の医療保険証（有効期限内のもの）もしくは、加入する医療保険の保険者…

990001 保険者名 テスト市 抽出条件 サービス提供年月 2015年04月 抽出項目 支給限度額割合 割合 50%以上 …

険の 資格情報 保険者名 ●●組合 負担割合 ３割 氏名 山田花子 ＋ ※追加で保険証の 提示は不要 資格情報のお知らせ ●●組合 氏名 山…

・番号 保険者名 受 診 者 と 同 一 保 険 の加入者の氏名（受診 者との続柄）及び個人 番号 （ ） （ ）…

者の資格確認書等に被保険者名の 記載がある場合は、被保険者の資格確認 書等を省けます。 同じ医療保険に加入する家族が「医療保険上の世帯」となります…

（受診者の保険証に被保険者名の記入があれば受診者のみで可） ４ 次の方は、所得水準が確認できるものが必要です。 ① 健康保険証の被保険者が市民税…

査」という名称又は「保険者名（ご加入の健保組合等の名称）」が記載されている必要があります。） ●人間ドックやがん検診をはじめとする各種健診（検診）の領収書又は…

から64歳のみ） 保 険 者 名 該当する区分に チェックをつけ てください 医 療 保 険 日 □令和 保険者番号 ‐

とを確認し、申請書に保険者名を記入してください。 マイナンバーを記入する場合 ※個人番号欄は記入の有無にかかわらず申請書は受理します。 被保険者本人が来庁…

、医療保険欄の記入は保険者名のみ次のとおりの記入でも可能です。 国民健康保険「保険者：岐阜市」の場合は、「岐阜市」 後期高齢…

額８月 881 国保保険者名称 758 支給区分 820 高額療養費７０歳未満８月 882 国保証記号 759 計算用負担額 821 高額療養費７０歳以上８…

合漢字、保険者番号、保険者名称漢字、宛名氏名漢字、宛名都道府県コード、宛名市区町村コード、宛名町名 コード、宛名都道府県漢字、宛名市区町村漢字、宛名住所漢字、…

有無コード,受給者前保険者名（漢字）,受給者申請者名（漢字）,受給者申請者電話番号,受給者申請書備考（漢字）, 受給者居宅住所都道府県コード,受給者居宅住所市…

険者番号、保険種別、保険者名称、被保険者宛名コード、記号番号、資格取得日、資格喪失日 ④支払口座情報 　金融機関コード、金融機関名、支店コード、支店名、口座…

氏 名 保 険 者 名 保 険 者 所 在 地 保 険 者 番 号 認 定 日 …

氏 名 保 険 者 名 保 険 者 所 在 地 保 険 者 番 号 認 定 日 …

関名 記号・番号 被保険者名 記載 社保・国保・（ ） 年 月 社保・国保・（ ） 年 月 重度心身障害者医療費受給者証 あり ・…

関名 記号・番号 被保険者名 記載 社保・国保・（　　） 年　月 社保・国保・（　　） 年　月 重度心身障害者医療費受給者証 あり　　・　　な…

記号・番号 被保険者名 重度心身障害者医療費受給者証 □有 ・ □無 自立支援医療 □有 ・ □無 健康保険証・受給者証等 保管場…