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被保険者の介護保険被保険者番号が分かるもの（申請書に記入欄があります） ※申請者が被保険者本人または本人と同一世帯で生計を一にする親族以外の場合、被保険者本人…

対象者の介護保険被保険者番号の分かるもの（申請書に記入欄があります。） 委任状(申請書の委任欄をご使用いただいてもかまいません。） ※申請者が対象者本人ま…

の本人確認書類 被保険者番号がわかるもの（資格確認書や後期高齢者医療保険料額決定通知書など） 2．申請者が代理人の場合 代理人の本人確認書類 被…

の本人確認書類 被保険者番号がわかるもの（資格確認書、後期高齢者医療保険料額決定通知書など） 申請場所 福祉医療課（岐阜市役所本庁舎1階） 福祉…

請書」に、医療保険被保険者番号等の記載をお願いいたします。申請書は下記の各窓口にあります。また下記からもダウンロードしていただけます。対象者 65歳以上の…

手続きをした上で、被保険者番号がわかるもの（資格確認書、後期高齢者医療保険料額決定通知書など）と本人確認書類を持参し、岐阜市役所本庁舎1階の福祉医療課へお申し出…

手続きをした上で、被保険者番号がわかるもの（保険証や資格確認書、後期高齢者医療保険料額決定通知書など）と本人確認書類を持参し、岐阜市役所本庁舎1階の福祉医療課へ…

必要なもの 被保険者番号がわかるもの 預貯金通帳またはキャッシュカードなど、金融機関名、支店名、口座番号等が確認できるもの キャッシュカードの暗証番号…

の本人確認書類 被保険者番号がわかるもの（資格確認書、後期高齢者医療保険料額決定通知書など） 申請場所 福祉医療課（岐阜市役所本庁舎1階） 福祉…

保 険 被 保 険 者 番 号 等 （ 法 第 」 と い う 。 ） に 対 し 提 供 し た 医 療…

のを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。 (3)　代理人による利用停止請求の場合 　　　「3　本人の状況等」欄は、…

のを提出する場合は、保険者番号及び被保 険者等記号・番号を黒塗りにしてください。 (3) 代理人による利用停止請求の場合 「3 本人の状況…

のを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。 (3)　代理人による訂正請求の場合 「3　本人の状況等」欄は、代理人によ…

のを提出する場合は、保険者番号及び被保 険者等記号・番号を黒塗りにしてください。 (3) 代理人による訂正請求の場合 「3 本人の状況等」欄は、…

師の意見書 ・被保険者番号が分か るもの 9 後期高齢者医療制度　 福祉医療課（市庁舎1階／ 214－2128） ◆支給に必要なもの　会葬礼状また…

方 　書 被保険者番号 フリガナ 氏　　名 市民税課税 状況 生年月日 　　　　　　年　　　月　　　日 電話 番号 要 介 護…

名 生年月日 被保険者番号 明 ・ 大　・　昭　　　　　　年　　　　月　　　　日 同居・別居の別 同居　・　別居 配偶者市民税 課税　・…

医療保険の被保険者番号のわかるもの 主治医意見書を記載してもらう医療機関名、 医師名がわかるもの（お薬手帳 など） 認 定 介護保険サービス…

利用者氏名 被保険者番号 参加日程 要支援状態区分等 事・支1・支2 事・支1・支2 事…

別、３生年月日、４被保険者番号、５資格 情報、６認定有効期間、７サービス提供年月、８サービ ス種類、９サービス点数、１０サービス回数、１１保険 請求額、１…