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2025年2月4日

岐阜市禁煙外来マップ(令和6年11月1日時点) (PDF 1.8MB) pdf

ご相談ください。 医療機関名称 住  所 電話番号 地 区 1 又丸診療所 又丸 67‒7 234‒4747 七郷2 かさい内科クリニック 上尻毛日吉 1…

2021年8月27日

様式第47号の8 指定自立支援医療機関休止・廃止・再開届 (Word 17.1KB) word

廃止・再開届 医療機関 名称   所在地   開設者 住所   氏名又は名称   担当する医療の種類   届出事由   …

2025年3月6日

【別添1】別記様式1~3 (Word 41.0KB) word

        医療機関名称 (正式名称) 郵便番号 住所 〒 代表者職氏名 担当部署 担当者職氏名 電話番号 FAX番号 …

2025年3月28日

岐阜市妊娠届出書 (PDF 749.6KB) pdf

している(していた)医療機関名称(           )     内服していますか?(㋐ している(薬名:      ) ㋑していない) 14 この1年間…

2022年12月28日

参考様式:巡回健診等実施計画書 (PDF 155.9KB) pdf

等実施計画書 1医療機関 名称 所在地 〒 電話番号 管理者氏名 2健康診断等の項目 1一般健康診断 2結核健診 3…

2022年12月28日

参考様式:巡回健診等実施計画書 (Word 19.8KB) word

診等実施計画書 1医療機関 名称 所在地 〒 電話番号 管理者氏名 2健康診断等の項目 1一般健康診断 2結核健診 3生活習慣病健診 4歯科健診…

2025年3月27日

(別紙)医療広告規制におけるウェブサイト等の事例解説書 (第5版) (PDF 2.4MB) pdf

している 事例① 医療機関名称 △△インプラントセンター 事例② 医療機関の名称と併記 ホーム 診療内容 医院紹介 アクセス 診療時間 休診日 1…

2021年6月28日

【別添2】医師等勤務時間短縮計画報告書 (PDF 251.9KB) pdf

基礎情報〉 1.医療機関名称: 2.管理者名: 印 3.開設者名: 印 4.所在地: 5.病床数: 床 6.診…

2021年6月28日

【別添1】医師等勤務時間短縮計画 (PDF 289.8KB) pdf

基礎情報〉 1.医療機関名称: 2.管理者名: 印 3.開設者名: 印 4.所在地: 5.病床数: 床 6…

2024年3月6日

指定医療機関・被保険者資格・住所地変更届 (Word 32.1KB) word

変 更 後 指定医療機関 名 称 所在地 被保険者資格 住所地 <理由> 患者票の種類…

2021年7月30日

事前打合せ書 (Excel 46.5KB) excel

の かかりつけ医 医療機関 名称 所在地                                  TEL 病児・病後児 保育実施施設…

2021年8月2日

指定医療機関変更届 (PDF 68.7KB) pdf

変 更 後 指定医療機関 名 称 所在地 被保険者資格 住 所 地 <理由> …

2023年2月8日

医療広告規制におけるウェブサイトの事例解説書 (第2版) (PDF 1.7MB) pdf

している 事例① 医療機関名称 △△インプラントセンター 事例② 医療機関の名称と併記 ホーム 診療内容 医院紹介 アクセス 診療時間 休診日 1…

2023年8月21日

障害福祉サービス・一般相談支援 付表 (Excel 346.0KB) excel

その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 添付書類 別添のとおり(定款、寄附行為等及び登記簿謄本又は条例等、事業所平面図、…

2023年8月21日

障害福祉サービス・一般相談支援 付表 (Excel 345.5KB) excel

その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 添付書類 別添のとおり(定款、寄附行為等及び登記簿謄本又は条例等、事業所平面図、…

2021年8月27日

様式第47号の2 指定自立支援医療機関指定更新申請書(病院又は診療所) (Word 19.6KB) word

診療所) 保険医療機関 名称 所在地 〒 電話番号 開設者 住所 〒 電話番号 氏名又は名称 生年月日 職名…

2024年12月28日

住宅型有料老人ホーム ホームくまっこ 重要事項説明書 (PDF 555.1KB) pdf

支援する) 協力医療機関 名称 くまざき内科 住所 岐阜市日置江 1丁目 72番 診療科目 内科・小児科・呼吸器科 協力内容 訪問診療・入院…

2021年8月4日

特定障害福祉サービス 付表 (Excel 332.0KB) excel

その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 添付書類 別添のとおり(登記簿謄本又は条例等、事業所平面図、経歴書、運営規程、利…

2023年1月27日

岐阜県医療通訳ボランティア斡旋事業事務処理要領 (PDF 571.3KB) pdf

ー ○○○○(※医療機関名称) 同意書 1 私はこの斡旋事業の趣旨を理解し、医療通訳ボランティアの斡旋に同意します。 …

2025年3月6日

【別添2】利用規程 (PDF 179.7KB) pdf

医療機関名称 (正式名称) 郵便番号 住所 〒 代表者職氏名 担当部署 担当者職氏名 電話…

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