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2025年7月8日

【別添2】第81回報告書 (PDF 1.4MB) pdf

を実施する際に誤って患者Yの輸血用血液製剤や自己血を準備 し、患者Xに投与した「血液製剤間違い」と、患者Xに輸血を実施する際に患者Xの輸血用血液製 剤を準備…

2024年10月22日

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 2023年報 (PDF 3.2MB) pdf

、患者Xを呼んだ際に患者Yが来た事例の報告 が多かった。患者に薬剤を交付する際は、投薬カウンターに来た患者の氏名と処方箋に記載され た氏名が一致しているか確…

2023年3月29日

第28回報告書 (PDF 3.2MB) pdf

ンを交付した。翌日、患者Yに ノボラピッド注フレックスペンを取り揃える際、 在庫数が足りなかったため薬剤取り違えに気付 いた。 通常は5人体制(薬剤師2…