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事 岐阜市 場　所 工　期 自 平成　　　年　　　月　　　日 至 平成　　　年　　　月　　　日 指示・承諾・協議・提出・報告事項 処 …

工 事 場 所 工 事 施 行 者 面 積 許認可の番号及び年月日 完 了 年 月 そ の 他 ※ 法人の場合は、その法…

場 　 　 所 工 　 事 　 設 　 計 　 書 排 水 設 備 給 水 装 置 Ｎ １ 　 １ １ １ １ １…

　　 工 事 場 所 工種等 直 接 工 事 費 内 訳 直接工事費計　　　　　（Ａ） 　うち材料費 　うち労務費 共通仮設費　　　　…

工事場所 工種等 数量 単位 金額（円） 備考 直 接 工 事 費…

Ａ） 工 事 場 所 工種等 金 額（円） 備考 直 接 工 事 費 内 訳 商号又は名称 代表者職氏名 工　事　費　内　訳　書 工　…

事 箇 所 工 期 年 月 日 c d 0 -7.5 +2.5 0 -7.5 +0.5 -5.0 +1.5 -…

工 事 場 所 工 事 施 行 者 面 積 許認可の番号及び年月日 完 了 年 月 岐阜市○○町○○番○ ○○市○○町○○番○ ㈱○○建設…

　名 工 事 場 所 工種等 金 額（円） 備考 直 接 工 事 費 内 訳

事 名 工事場所 工　　期 年 月 日 ～ 年 月 日 知事 般 監理技術者 契約金額 税込 …

注者名 及び 住所 …

建築施設工 便所工　　　　N=1基 汚水排水設備工 浄化槽工　　　N=1基 南エリア グラウンド・コート施設工 ハードコート舗装工　A=1,93…

建築施設工 便所工 N=1基 汚水排水設備工 浄化槽工 N=1基 南エリア グラウンド・コート施設工 ハードコート舗装工 …

至 路線及び箇所 　 工事内容 　 現場責任者氏名 　 ※　受付欄 ※　経過欄 　 　 備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事…

者側 工 事 場 所 工 期 自　　　 　　年 　　月　 　日 至　　　　　 年　　 月　　 日 第　　号 様式第２号（第12条関係） …

任先名漢字 委任先住所 工種名 主観点数 71000001 （株）市川工務店 岐阜県岐阜市 鹿島町６－２７ 土木一式工事 156 71000001 （株）市…

所統合駅周辺整備事務所　工務係 電話番号058-214-6585 ファクス058-214-8351 Eメールtetsudou-kouka@city.g…

　　　　） 場所 工事概要 工　事　種　別 施　工　数　量 工事の期間 　　　年　　月　　日 　 　　年　　月　　日　…

の事業歴 工事場所 工事施行者 面積 許認可の番号及び年月日 完了年月 その他 ※ 法人の場合は、その法人の登記事項証明書を添付すること…

工 事 場 所 工 期 請負代金額 摘 要 様式第4号（第5条…