本文へ

ム製剤による過敏症の既往歴がある人 薬に対して過敏症（アレルギー）の既往（起こしやすい体質）がある人 バリウムを誤嚥(気管に入ること)したことがある人 誤…

問診（服薬歴、既往歴、生活習慣病に関する項目、自覚症状） 計測（身長、体重、BMI、血圧） 診察（理学的所見（身体診察）） 脂質（中性脂肪、HDL－…

） 無 現病歴等 既往歴 会話 食事 歩行 車椅子 歩行器 （ 科 ） 住　所 TEL 氏　名 続柄 　有（本人・家族）　・　無 ACP確認： …

　名 フリガナ 既往歴 性 別 現 在 の 健康状態 男　・　女 尿 検 査 視 力 聴 力 　　□なし 　　□あり 身 長…

者に使用する際には、既往歴の確認も含めアナ フィラキシーの発現に注意いただきますようお願いいたします。 （２）アナフィラキシー等が現れたときは使用を…

査項目 問診（既往歴、生活習慣病に関する項目、自覚症状） 診察（歯の状態・咬合の状態、そしゃく(咀嚼)能力評価、舌・口唇機能評価、えん(嚥)下機能評価、…

等 既往歴 ＡＤＬ 会話 食事 歩行 …

はい ②いいえ ＜既往歴＞　以下の病気と言われたり、治療を受けたことがありますか 4 脳卒中（脳出血、脳梗塞など） ①はい ②いいえ 5 心臓病（狭心症、…

□とろみ使用 既往歴 禁食 □なし□あり（内容：） その他 アレルギー □なし□あり（内容：） 服薬 □なし□あり（内容：） …

発性の自己免疫疾患の既往歴のある患者 臓器移植歴（造血幹細胞移植歴を含む）のあ る患者 結核の感染又は既往を有する患者 ECOG Perfo…

院の電話番号 備考（既往歴など） ○○病院 ○○○－○○○－○○○○ 糖尿病 ５ 緊急連絡先 フリガナ ギフ タロウ ※登録番…

・電話番号 既往歴又は治療中の傷病名 血液型 緊 急 連 絡 先 氏　　　名 …

性肺疾患又は その既往歴を確認する等の注意喚起を行ったところです。 今般、別紙１のとおりオシメルチニブメシル酸塩製剤（以下「本剤」という。）の 使用成績…

痛（脳底型片頭痛）の既往歴又は合併症を 5 有する患者は試験に組み入れられなかった。 【結果】 ＜有効性＞ 主要評価項目である二重盲検投…

肺 疾患の合併又は既往歴がないことを確認した上で、投与の可否 を慎重に判断すること。 【効能・効果】 化学療法歴のある HER2 陽性の手術不能又は再発…

＜既往歴＞　以下の病気と言われたり、治療を受けたことがありますか 4 脳卒中（脳出血、脳梗塞など） …

院の電話番号 備考（既往歴など） ５ 緊急連絡先 フリガナ ※登録番号 氏名 未成年の場合、保護者氏名（ …

の 略 図 既往歴又は治療中の傷病名 血液型 郵便番号 住　　所 氏　　　　名 ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ①市提出用 Rh …

た、安心というのは、既往歴を知っているかかりつけ医による接種が可能であるということや、集団接種会場においては、複数の医師で対応をさせていただくということで、市民…

発性の自己免疫疾患の既往歴のある患者 臓器移植歴（造血幹細胞移植歴を含む）のあ る患者 結核の感染又は既往を有する患者 ECOG Perfo…