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査項目 問診（既往歴、生活習慣病に関する項目、自覚症状） 診察（歯の状態・咬合の状態、そしゃく(咀嚼)能力評価、舌・口唇機能評価、えん(嚥)下機能評価、…

問診（服薬歴、既往歴、生活習慣病に関する項目、自覚症状） 計測（身長、体重、BMI、血圧） 診察（理学的所見（身体診察）） 脂質（中性脂肪、HDL－…

ム製剤による過敏症の既往歴がある人 薬に対して過敏症（アレルギー）の既往（起こしやすい体質）がある人 バリウムを誤嚥(気管に入ること)したことがある人 誤…

） 無 現病歴等 既往歴 会話 食事 歩行 車椅子 歩行器 （ 科 ） 住　所 TEL 氏　名 続柄 　有（本人・家族）　・　無 ACP確認： …

はい ②いいえ ＜既往歴＞　以下の病気と言われたり、治療を受けたことがありますか 4 脳卒中（脳出血、脳梗塞など） ①はい ②いいえ 5 心臓病（狭心症、…

　名 フリガナ 既往歴 性 別 現 在 の 健康状態 男　・　女 尿 検 査 視 力 聴 力 　　□なし 　　□あり 身 長…

者に使用する際には、既往歴の確認も含めアナ フィラキシーの発現に注意いただきますようお願いいたします。 （２）アナフィラキシー等が現れたときは使用を…

等 既往歴 ＡＤＬ 会話 食事 歩行 …

（例えば…就労時間、既往歴、支援者について等） 氏名 本人との続柄 特記事項（例えば…就労時間、既往歴、支援者について等） 氏名 …

（例えば…就労時間、既往歴、支援者について等） 氏名 　 本人との続柄 特記事項（例えば…就労時間、既往歴、支援者について等） －２－ …

（例えば…就労時間、既往歴、支援者について等） 氏名 　 本人との続柄 特記事項（例えば…就労時間、既往歴、支援者について等） 氏名 　…

＜既往歴＞　以下の病気と言われたり、治療を受けたことがありますか 4 脳卒中（脳出血、脳梗塞など） …

院の電話番号 備考（既往歴など） ○○病院 ○○○－○○○－○○○○ 糖尿病 ５ 緊急連絡先 フリガナ ギフ タロウ ※登録番…

□とろみ使用 既往歴 禁食 □なし□あり（内容：） その他 アレルギー □なし□あり（内容：） 服薬 □なし□あり（内容：） …

発性の自己免疫疾患の既往歴のある患者 臓器移植歴（造血幹細胞移植歴を含む）のあ る患者 結核の感染又は既往を有する患者 ECOG Perfo…

・電話番号 既往歴又は治療中の傷病名 血液型 緊 急 連 絡 先 氏　　　名 …

の 略 図 既往歴又は治療中の傷病名 血液型 郵便番号 住　　所 氏　　　　名 ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ①市提出用 Rh …

意識不明である患者の既往 歴、治療歴等を聴取することは問題ありませんか。･･････････････････33 Ｑ４－２０ Ｑ４－１７のような状況にお…

痛（脳底型片頭痛）の既往歴又は合併症を 5 有する患者は試験に組み入れられなかった。 【結果】 ＜有効性＞ 主要評価項目である二重盲検投…

性肺疾患又は その既往歴を確認する等の注意喚起を行ったところです。 今般、別紙１のとおりオシメルチニブメシル酸塩製剤（以下「本剤」という。）の 使用成績…