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案内 申請書等 福祉医療費受給者証交付申請書（重度心身障害者等） 福祉医療費受給者証交付申請書（重度心身障害者等） （PDF …

祉医療費受給者証交付申請書（ひとり親家庭等）（外部リンク） 窓口で申請をする場合 申請に必要なもの 健康保険の被保険者情報が確認できるもの（受給対象と…

受給者証交付（更新）申請書（子ども）（外部リンク） 窓口で申請する場合 申請に必要なもの 子どもの健康保険の被保険者情報が確認できるもの（出生の場合、…

記の「福祉医療費助成申請書」を印刷し、必要事項をご記入の上、本人確認書類のコピーと補装具の代金を支払った際の領収書、医師による作成指示書や処方箋、健康保険から発…

者医療基準収入額適用申請書）により「一般I」または「一般II」となります。 ※1　前年12月31日現在において被保険者が世帯主であり、同一世帯に合計所得金額が…

ださい。 申請書等 重度心身障害者等医療費交付申請書 重度心身障害者等医療費交付申請書 （PDF 137.6KB） 重度…

記の「福祉医療費助成申請書」を印刷し、必要事項をご記入の上、本人確認書類のコピーと診療点数の記載された領収書を併せてご郵送ください。 福祉医療費助成申…

す。利用登録の解除の申請書・委任状について 事前に解除申請書を作成する場合や郵送で申請する場合は、以下の申請書等をダウンロードのうえ記入してください。 利用…

付・任意記載事項併記申請書（様式第4号） 　本人確認書類 　委任状（介助者等の代理人が申請する場合） 　代理人の本人確認書類（介助者等の代理人が申請する場…

申請が必要な方には、申請書類等を郵送にてお送りいたします。 2回目以降は申請の必要はありません。初回申請時に登録していただきました口座に支給されます。 注）…

案内 申請書等 福祉医療費受給資格等変更届 福祉医療費受給資格等変更届 （PDF 93.9KB） 福祉医療費受給資格…

案内 申請書等 福祉医療費受給者証再交付申請書 福祉医療費受給者証再交付申請書 （PDF 70.3KB） 福祉医療費…

記の「福祉医療費助成申請書」を印刷し、必要事項をご記入の上、ご郵送いただくものと一緒に郵送してください。 福祉医療費助成申請書 （PDF 118.4KB） …

ださい。 申請書等 福祉医療費受給者証交付申請書（ひとり親家庭等） 福祉医療費受給者証交付申請書（ひとり親家庭等） （PDF 14…

庭等医療費受給者 申請書等様式 福祉医療費助成申請書持ち物 保険点数の載っている領収書（原本。申請済みのスタンプを押したうえで返却します。） 申請者…

象となる世帯には毎年申請書を送付します。 所得による区分 限度額 現役並み所得者　III（課税所得690万円以上） 212万円 …

で対象となった場合は申請書を送付します。 入院時の食事代や、保険がきかない差額ベッド代などは支給の算定対象外となります。 1か月の自己負担限度額 …

市内各事務所 申請書 上記の申請場所に備え付けてあります。 また、岐阜県高齢者医療広域連合ホームページからもダウンロードできます。 岐阜県高齢者医療…

市内各事務所 申請書 上記の申請場所に備え付けてあります。 また、岐阜県後期高齢者医療広域連合ホームページからダウンロードもできます。 岐阜県後期高…

者医療基準収入額適用申請書）により「一般I」または「一般II」となります。 ※1　前年12月31日現在において被保険者が世帯主であり、同一世帯に合計所得金額が…