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2021年8月31日

筋痛性脳脊髄炎/慢性疲労症候群 html

性疲労症候群」という病名から単なる「疲労」として誤解や偏見を受けやすく、周りの人の理解も得られにくいことが、患者さんにとって大きな苦痛となっています。まずは、こ…

2022年12月15日

診断書 (Word 36.0KB) word

・ 女 ) 傷 病 名 症   状 治療期間 通 院    月 ・ 週        回 入 院 総合所見・家庭で児童を保育することへの影響…

2025年3月28日

岐阜市妊娠届出書 (PDF 749.6KB) pdf

①なし ②あり⇒病名:心臓病・高血圧・慢性腎炎・糖尿病・肝炎・   こころの病気(うつ病など)・その他(         ) …

2022年10月18日

家族の状況証明書(就労以外用) (PDF 124.0KB) pdf

り見込み   か月 病名         □自宅療養       年   月   日より見込み   か月 病名         □入 院 付添時間  週  …

2022年10月18日

家族の状況証明書(就労以外用)【記入例】 (PDF 138.9KB) pdf

り見込み   か月 病名         ☑自宅療養 令和 ○○年  ○月  ○日より見込み  ○か月 病名 ○○○○         □入 院 付添時間 …

2021年6月28日

別紙3 (PDF 37.1KB) pdf

麻酔法 年齢 性別 病名 手術術式 術者 1 2 3 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 2…

2024年6月7日

令和4年 I-4精神保健 (Excel 81.0KB) excel

保護入院の届出者数(病名別) (令和4年度) 病名 医療保護 ①統合失調症 男 155 女 237 ②そううつ病 男 72 女 9…

2024年6月6日

令和4年 I-1-(2)届出件数、菌検索状況 (Excel 40.5KB) excel

感染症の分類 疾 病 名※ 令和3年度 令和4年度 患者(疑似症を含む) 患者(疑似症を含む) 届出件数 無症状病原体保有者及びその接触…

2021年6月18日

岐阜市教育委員会診断書様式 (Word 34.2KB) word

齢      歳 病名                             ※複数チェック可 □ ASD(自閉スペクトラム症/自閉症スペクトラム障害) …

2023年11月15日

自立支援医療(育成医療)意見書 (PDF 80.2KB) pdf

者 住 所 病 名 発症年月日 年 月 日 障 害 の 種 類 (該当するものに ○をつける) (1)肢体不自由 (2…

2023年8月17日

令和3年 I-4精神保健 (Excel 56.5KB) excel

保護入院の届出者数(病名別) (令和3年度) 病名 医療保護 ①統合失調症 男 158 女 243 ②そううつ病 男 83 女 1…

2021年9月21日

健康診断書 (PDF 46.0KB) pdf

病   名 治癒(○) 腎  疾  患 心  疾  患 精神神経疾患 胸部X線 直接・間接 No 蛋白 糖 右 左 右 左 医師の署名又は…

2023年8月17日

令和3年 I-1-(2)届出件数、菌検索状況 (Excel 40.0KB) excel

感染症の分類 疾 病 名※ 令和2年度 令和3年度 患者(疑似症を含む) 患者(疑似症を含む) 届出件数 無症状病原体保有者及びその接触…

2023年9月15日

家族の状況証明書(就労以外用) 様式・記載例 (PDF 228.9KB) pdf

病名 □自宅療養 年 月 日より見込み か月 □介 護 □入院 付添時間 週 回 1日 時間…

2022年3月31日

高額治療継続者認定申告書 (PDF 76.0KB) pdf

) 疾 病 名 以下の欄には、申請月以前の12か月の間に、小児慢性特定疾病医療費の総額が月額50,000円以 上であった月について記載し…

2025年2月13日

事前登録用紙 (PDF 180.5KB) pdf

院 なし ・ あり(病名                                 ) 父・勤務先 電話      -      -     (1)食事…

2025年3月28日

保健及び衛生 (Excel 425.0KB) excel

) 分類 疾  病  名 届出数 1 類 エボラ出血熱 0 クリミア・コンゴ熱 0 重症急性呼吸器症候群(SARSコロナウイルス…

2022年7月14日

令和2年 I-1-(2)届出件数、菌検索状況 (Excel 40.5KB) excel

感染症の分類 疾 病 名※ 令和元年度 令和2年度 患者(疑似症を含む) 患者(疑似症を含む) 届出件数 無症状病原体保有者及びその…

2021年6月18日

平成29年_I-1-(2)届出件数、菌検索状況 (Excel 39.0KB) excel

感染症の分類 疾 病 名※ 平成28年度 平成29年度 患者(疑似症を含む) 患者(疑似症を含む) 届出件数 無症状病原体保有者及び…

2021年5月7日

おむつ使用証明書 (PDF 69.1KB) pdf

日生 傷 病 名 によりおおむね6か月以上にわたり寝たきり 状態にある又はあると認められる。 治 療 状 況 ・入院(所)中 …

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