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員長 様 病院名・施設名 医療法人△△会 △△病院 不在者投票管理者名 （病院長名・施設長名） △…

所在地　 病院名･施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　…

会委員長　様 病院名・施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 不在者投票管理者名 （病院長名・施設長名）　　　　　　　　　　（押印不要）…

病院名･施設名 △△法人 △△会 老人保健施設 △△園 代 表 者 名 施設長 △△…

名 所在地 病院名・施設名 不在者投票 管理者 職名 氏名 電話番号 担当者氏名 （あて先）岐阜市選挙管理…

△丁目△△番地 病院名・施設名 医療法人△△会 △△病院 不在者投票 管理者 職名 病院長 氏名 △△ △△ 電話番号 △△△－△△△－…

病院名・施設名 No 選挙人名簿に登録されている住所 選挙人氏名 生年月日 事由確認 …

所在地　 病院名･施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　…

△△番地 病院名･施設名 △△法人 △△会 老人保健施設 △△園 代 表 者 名 施設長 △△ △△ …

はありません。） 病院名・施設名 　△△病院 生年月日 ・２号事由…入院又は入所中の者のうち、投票の当日歩くことが容易であると見込まれるが、病院又は老人…

切です。 病院 名称 所在地 電話番号 国立大学法人 岐阜大学医学部附属病院 …

おそれ ５　入院 病院名： 医師名： 平成・令和　　　　年　　　月　　　日 入院 ／ 平成・令和　　　　年　　　月　　　日 退院 ６　上記１～５に準じて重…

学医学部 岐阜市民病院 名誉教授、特任教授 岐阜市民病院心不全センター長 吉水　淑雄 岐阜女子大学 文化創造学部文化創造学科 教授 服部　有博 …

おそれ ５　入院 病院名： 医師名： 平成・令和　　　　年　　　月　　　日 入院 ／ 平成・令和　　　　年　　　月　　　日 退院 ６　上記１～５に準じて重…

） ２　　入院　（病院名：　　　　　　　　　　　　　入院日　　　・　　　・　　　・　　　　退院日　　　・　　　・　　　・　　　　） ３　　後遺症　（　　　　…

かかりつけ病院 病院名 病院の電話番号 備考（既往歴など） ○○病院 ○○○－○○○－○○○○ 糖尿病 ５ 緊急連絡先 フリガナ …

、所属（法人名および病院名）、連絡先を記載してください。 回答内容によっては、後日、確認のため厚生労働省より回答者に対し連絡を させていただく場合がございま…

かかりつけ病院 病院名 病院の電話番号 備考（既往歴など） ５ 緊急連絡先 フリガナ ※登録番号 氏名 未成年の場合…

かかりつけ病院 病院名 病院の電話番号 備考 ３ 緊急連絡先 登録番号 （※消防記入） フリガナ 生年月日 …

年 月 日 病 院 名 医師の氏名 印 ※医師の氏名を自署する場合は、押印を省略することがで…