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たときに窓口で支払う自己負担分を助成する制度です。 　健康保険が適用される治療（保険診療）分に限ります。制度の内容 対象者 　健康保険に加入していること。…

自己負担上限月額に係る同意書 兼 申告書 令和 年 月 日 岐阜市長 様 申請者氏名（未成年の場合は保護者氏名 ※１） 住所 岐阜市 …

ま継続していただき、自己負担分について、生活保護の医療扶助で負担します。 ※なお、保険外診療などは、原則、生活保護による医療扶助の給付の対象にはなりません。 …

たときに窓口で支払う自己負担分を助成する制度です。 　健康保険が適用される治療（保険診療）分に限ります。制度の内容 対象者 　健康保険に加入していること。…

用できません。 　自己負担額（保険診療分：3割）をお支払い後、学校へ申請することで、後日、4割分が日本スポーツ振興センターより給付されます。 　ただし、初診…

精神科通院医療費の自己負担額が1割になる制度です。さらに、あなたの「世帯」の収入に応じて1か月あたりの自己負担額には上限がもうけられます。受給者証の有効期間は…

療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 （保険者記入欄） 支給申請書整理番号 申請対象年度 平・令　　　年度 申請区分 1.　新規 …

円を選定療養費として自己負担していただきます。 [福祉医療費受給者証（子ども、ひとり親家庭等）をお持ちの方も自己負担していただきます。] 受診される前に…

確認書のいずれか 自己負担金800円 　※令和7年4月1日～令和8年3月31日に40歳に達する人は、自己負担金が無料となります。 　（受診券に「自己負…

、窓口で支払う代金（自己負担分）を助成する制度です。 　健康保険が適用される治療（保険診療）分に限ります。制度の内容 対象者 次の要件を全て満たしている方…

0歳以上の人の場合の自己負担限度額 限度額適用認定証 人工透析が必要な「慢性腎不全」「先天性血液凝固因子障害」と診断された 高額療養費の委任払い制度 …

たか？ 保険診療の自己負担分を助成していますので、必ず健康保険の被保険者資格情報が確認できるものと一緒に利用してください。 岐阜県外の病院にかかりましたか？…

で行われた検査費用は自己負担となります。妊婦健康診査の助成内容について 岐阜市の妊婦健康診査受診票（14枚）で助成が受けられる内容は表のとおりです。 …

の一部負担金が下記の自己負担限度額を超えた場合に支給されます。高額医療費の算定方法 月の1日から末日までの受診について1か月として計算します。 たとえば…

てください。 4 自己負担額 (1) 胸部エックス線 無料(2) かくたん細胞診検査 500円（現金のみ） ※生活保護世帯の人は、自己負担額が無料にな…

円を選定療養費として自己負担していただきます。 [福祉医療費受給者証（子ども、ひとり親家庭等）をお持ちの方も自己負担していただきます。] 受診される前に…

外で、原則、利用者の自己負担となります。しかし、世帯全員が市民税非課税の人や生活保護を受給している人などの場合は、認定を受けると、施設サービスやショートステイで…

円を選定療養費として自己負担していただきます。 [福祉医療費受給者証（子ども、ひとり親家庭等）をお持ちの方も自己負担していただきます。] 小児（医科…

病に係る療養の場合、自己負担限度額が1か月1万円（入院・外来・医療機関別）の負担で済みます。 ただし、人工透析が必要な上位所得世帯の70歳未満の方は2万円とな…

※提出に係る費用は自己負担となります。 ※書類の訂正をする場合は、修正液、修正テープは不可。二重線で消して訂正をお願いします。 相手方登録申請書 （Exc…