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自己負担上限月額に係る同意書 兼 申告書 令和 年 月 日 岐阜市長 様 申請者氏名（未成年の場合は保護者氏名 ※１） 住所 岐阜市 …

たときに窓口で支払う自己負担分を助成する制度です。 　健康保険が適用される治療（保険診療）分に限ります。制度の内容 対象者 　健康保険に加入していること。…

療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 （保険者記入欄） 支給申請書整理番号 申請対象年度 平・令　　　年度 申請区分 1.　新規 …

機関にかかるときの、自己負担割合は、前年の所得をもとに世帯で判定し、8月から翌年7月まで適用します。  3割負担者（現役並み所得者）とは・・・ 後期高齢…

てください。 5 自己負担額 乳がん検診　1,500円（現金、キャッシュレス決済対応） ※生活保護受世帯の人は、自己負担額が無料になります。 受診時…

確認書のいずれか 自己負担金800円 　※令和7年4月1日～令和8年3月31日に40歳に達する人は、自己負担金が無料となります。 　（受診券に「自己負…

外で、原則、利用者の自己負担となります。しかし、世帯全員が市民税非課税の人や生活保護を受給している人などの場合は、認定を受けると、施設サービスやショートステイで…

の一部負担金が下記の自己負担限度額を超えた場合に支給されます。高額医療費の算定方法 月の1日から末日までの受診について1か月として計算します。 たとえば…

、窓口で支払う代金（自己負担分）を助成する制度です。 　健康保険が適用される治療（保険診療）分に限ります。制度の内容 対象者 次の要件を全て満たしている方…

確認ができるもの 自己負担金　500円 前年度の健診結果（お持ちの人のみ） 検査項目 問診（服薬歴、既往歴、生活習慣病に関する項目、自覚症状） …

同じ月内）の医療費の自己負担限度額が下表の限度額を超えた場合、申請（初回のみ）すると限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。 入院時の食事代や、保険が…

で行われた検査費用は自己負担となります。妊婦健康診査の助成内容について 岐阜市の妊婦健康診査受診票（14枚）で助成が受けられる内容は表のとおりです。 …

通信にかかる費用は自己負担となります。 Teamsの操作方法に関するご質問は、保健所ではお受けできません。 Teamsの登録名は店名、屋号等にしてください…

てください。 5 自己負担額 子宮頸がん検診　1,500円 子宮頸がん検診+子宮体がん検診　3,000円 ※生活保護世帯の人は、自己負担額が無料にな…

てください。 4 自己負担額 (1) 胸部エックス線 無料(2) かくたん細胞診検査 500円（現金のみ） ※生活保護世帯の人は、自己負担額が無料にな…

受けてください。4 自己負担額 大腸がん検診　500円 ※生活保護世帯の人は、自己負担額が無料になりますので、専用の検診票の発行のため保健センターへお越…

ま継続していただき、自己負担分について、生活保護の医療扶助で負担します。 ※なお、保険外診療などは、原則、生活保護による医療扶助の給付の対象にはなりません。 …

円を選定療養費として自己負担していただきます。 [福祉医療費受給者証（子ども、ひとり親家庭等）をお持ちの方も自己負担していただきます。] 受診される前に…

は保険診療として別途自己負担金が必要となります。） 4 受診方法 直接、委託医療機関へ予約してください。 予約受付後、委託医療機関から必要書類をお渡し…

1回接種費用 自己負担4,070円　※医療機関の窓口でお支払ください。 （ただし、生活保護世帯の人は無料です）実施機関 予防接種は市内の委託医療機関で…