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（亡くなられた人及び葬祭執行者の氏名が記載されたもの） 振込先の口座内容が分かるもの（通帳、カード等） 申請者の本人確認書類 被保険者番号がわかるもの（保…

□　記入漏れ □　葬祭執行者確認資料 ○○○○○○○○ 口 座 名 義 人 岐阜　太郎 □ 普 通 □ 当 座 50,000 □ 死亡届・死亡診断…

もの □ 認印　（葬祭執行者、相続人代表の方）　※ご持参は任意となります。 □ 本人確認資料　（下記　①を１点。　①がない場合は、　②を２点。） ①公的…

□　印鑑押印 □　葬祭執行者確認資料 チェック 住　　所 受 付 年 月 日 　　　　年　 　月　 　日 年 月 日 □ 死亡届・死亡診断書　　　…

□　印鑑押印 □　葬祭執行者確認資料 受　　付　　場　　所 死亡者からみた 死 亡 年 月 日 国民健康保険葬祭費請求書 葬祭執行年月日 　○○年○…

　記入漏れ □　葬祭執行者確認資料

柄コード１ 677 葬祭執行者続柄コード２ 554 イメージ番号 616 続柄コード２ 678 葬祭執行者続柄コード３ 555 高額償還額 617 続柄コー…

□　印鑑押印 □　葬祭執行者確認資料

□　印鑑押印 □　葬祭執行者確認資料 丸付け 押印 押印 丸付け 捨印