岐阜○○病院 交通事故等第三者行為 有 ・ 無 入院（予定） 期 間 ここからは、長期入院該当者のみ記入してくだ…
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2024年3月27日
国民健康保険（限度額適用／標準負担額減額／限度額適用・標準負担額減額）認定申請書（第5号様式）記載例 pdf
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2023年3月31日
第三者行為による傷病届（第14号様式)記載例 （PDF 215.6KB） pdf
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日 ○○○○ ○○病院 有 / 無 治療終了(見込) ○○○○ 住所 / 電話番号 〇○○－○○○○
2021年8月9日
6．領収明細書 歯科（Form C) （PDF 196.9KB） pdf
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名及び住所または歯科医院の名称及び所在地 Date 日付 Signature 署名 申請者の方へ ※印がついている項目に医師の記入がある場合…
2021年8月9日
4．領収明細書 医科・調剤（Form B) （PDF 118.0KB） pdf
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) Fee for hospital visit 入院管理料 (５) Hospitalizatio…
2021年8月9日
2．診療内容明細書(Form A) （PDF 201.8KB） pdf
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s paid to Hospital and/or Attending Physician : Form B 治療実費 …
