民 健 康 保 険 特 定 疾 病 認 定 申 請 書 年 月 日 (あて先)岐阜市長 申請者 住 所 …
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民 健 康 保 険 特 定 疾 病 認 定 申 請 書 年 月 日 (あて先)岐阜市長 申請者 住 所 …
下記移送費を指定口座に振り込まれるよう申請します。 記号番号 宛名番号 個人番号 氏名 生年月日 年 月 日生 続柄 移…
活療養費 差額を指定口座に振り込まれるよう申請します。 記号番号 区分 □ 区分Ⅱ □ 区分Ⅰ 宛名番号 個人番号 氏名 生年月日 …
活療養費 差額を指定口座に振り込まれるよう申請します。 記号番号 ○○○○○○○○ 区分 □ 区分Ⅱ □ 区分Ⅰ 宛名…
) 下記療養費を指定口座に振り込まれるよう申請します。 記号番号 宛名番号 個人番号 氏名 生年月日 年 月 日生 続柄 …
) 下記療養費を指定口座に振り込まれるよう申請します。 記号番号 ○○○○○○○○ 宛名番号 個人番号 ○○○○○○○○○○○○○…
下記移送費を指定口座に振り込まれるよう申請します。 記号番号 ○○○○○○○○ 宛名番号 個人番号 ○○○○○○○○○○○○ …
民 健 康 保 険 特 定 疾 病 認 定 申 請 書 令和 〇 年 〇月 〇日 (あて先)岐阜市長 申請者 住 …
年金機構市区町村 指定全額免除申請事務 取扱者 以下のとおり免除・納付猶予を申請します。 また、配偶者および世帯主の記入に漏れがないことを申 し立…
扶助以外の扶助または特定障害者に対 する特別障害給付金の支給に関する法律による特別障害給付 金を受け取っている場合は、その名称および受給…
・22・31・32(特定受給資格者) 岐阜市国民健康保険条例第24条の3に規定する国民健康保険料の軽減を受けたいので届出 します。 離…
む ⑥ 「特定疾病受療証」の交付申請 ⑦ 「特定健康診査受診券」の再交付申請 ⑧ その他 ( …
む ⑥ 「特定疾病受療証」の交付申請 ⑦ 「特定健康診査受診券」の再交付申請 ⑧ その他 ( …
・22・31・32(特定受給資格者) 岐阜市国民健康保険条例第24条の3に規定する国民健康保険料の軽減を受けたいので届出 しま…
) Others (specify) その他(項目明記) …
5.Please specify material, for items marked ※. ※印の項目については材質も明記してください。 Name of…