第11号様式 国民健康保険療養費支給申請書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 申請者 （世帯主） 住 所 岐阜市 …
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2023年7月31日
1．国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式) （Word 43.5KB） word
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2021年8月9日
7．領収明細書邦訳（Form C用) （Word 14.3KB） word
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翻訳（様式Ｃの続紙） 各項目の材質を和訳すること ※8．充填・その他 ※9．インレー・アンレー ※10．支台築造・その他 …
2021年8月9日
3．診療内容明細書邦訳（Form A用) （Word 17.3KB） word
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0翻訳 （様式Aの続紙） ６．症状の概要 ７．処方、手術その他の処置の概要 翻 訳 者 の 記 入 …
2021年8月9日
5．領収明細書邦訳（Form B用) （Word 17.1KB） word
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0翻訳 （様式Ｂの続紙） (12)その他（項目明記） 翻 訳 者 の 記 入 欄 名前 …
2021年8月9日
4．領収明細書 医科・調剤（Form B) （Word 42.1KB） word
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Form B Itemized receipt 領 収 明 細 書 0(１) Fee for initial office visit …
2021年8月9日
2．診療内容明細書(Form A) （Word 36.3KB） word
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Form A Attending Physician’s Statement 診 療 内 容 明 細 書 １．Name of Patient (Last …
2021年8月9日
6．領収明細書 歯科（Form C) （Word 46.4KB） word
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Form C RECEIPT(DENTAL) 領収明細書（歯科） Request to Attending physician（担当医へお願い） 1…
2021年9月15日
国民健康保険被保険者証再交付申請書(第4号様式) （Word 23.8KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
00第4号様式 国民健康保険 被保険者証兼高齢受給者証（通常） 被保険者証兼高齢受給者証（短期） 資格証明書 再交付申請書 年 月 日 …
2021年9月22日
国民健康保険被保険者異動届(第1号の2様式) （Word 107.5KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
第1号の2様式 国民健康保険被保険者異動届(あて先)岐阜市長 世帯コード …
2021年9月15日
国民健康保険被保険者証再交付申請書(第4号様式) 記載例 （Word 53.9KB） word
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申請するものに○をつける 00申請するものに○をつける 記載例 00記載例 第4号様式 国民健康保険 000000被保険者証兼高齢受給者証（通常）…
2021年9月22日
記載例 国民健康保険被保険者異動届(第1号の2様式) （Word 116.5KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
第1号の2様式 国民年金被保険者異動届(あて先)岐阜北年金事務所長 …
2022年4月25日
健康保険・年金の資格取得・喪失証明願 （Word 71.0KB） word
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健康保険・年金の資格取得・喪失証明願 取得 国民健康保険・国民年金の資格 の届出に必要があるので、健康保険・…
2021年5月7日
国民健康保険料納付方法変更申出書 （Word 34.5KB） word
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国民健康保険料納付方法変更申出書 年 月 日 岐 阜 市 長 様 私は、国民健康保険料を口座振替により納付することを希望し、その旨、申し…