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15 件中 1 - 15 件目を表示中
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2024年11月29日

国民健康保険特定疾病認定申請書(第11号の4号様式) html

人は、病院で特定疾病療養費受療証を提示すると、1か月1万円の負担ですみます。(上位所得世帯の70歳未満の人の人工透析は2万円)取扱窓口及び時間 国保・年金…

2024年11月29日

国民健康保険(限度額適用/標準負担額減額/限度額適用・標準負担額減額)認定申請書(第5号様式) html

気や大きな手術などで医療費(保険診療分)が高額になる場合は、あらかじめ医療機関の窓口で限度額適用認定証を提示すると、1か月に1医療機関に支払う一部負担金が自己負…

2025年4月24日

国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書(第6号様式) html

国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書(第6号様式) ページ番号1001940  更新日 令和…

2025年4月24日

国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式) html

国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式) ページ番号1001941  更新日 令和7年4月24日 印刷大きな…

2024年11月29日

国民健康保険療養費支給申請書他(第11号様式・その他海外療養費請求用書式) html

国民健康保険療養費支給申請書他(第11号様式・その他海外療養費請求用書式) ページ番号1001942  更新日 令和6…

2025年4月24日

国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式)記載例 (PDF 137.8KB) pdf

式 国民健康保険療養費支給申請書 令和 〇 年 〇月 〇日 (あて先)岐阜市長 申 請 者 (世帯主) …

2025年4月24日

国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書(第6号様式)記載例 (PDF 118 pdf

民健康保険 食事療養費 生活療養費 標準負担額 減額差額支給申請書 令和 〇 年 〇月 〇日 (あて先)岐阜市長 申 請 者 …

2024年12月3日

記載例(国民健康保険用) (PDF 82.9KB) pdf

・高額療養費療養費(診療費、治療用装具、柔道整復、施術、海外療養費) ・高額介護合算療養費 ・入院時食事療養費差額 ・出産育児一時…

2024年12月3日

委任状(国民健康保険用) (PDF 75.5KB) pdf

・高額療養費療養費(診療費、治療用装具、柔道整復、施術、海外療養費) ・高額介護合算療養費 ・入院時食事療養費差額 ・出産育児一時…

2023年7月31日

1.国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式) (Word 43.5KB) word

様式 国民健康保険療養費支給申請書 年  月  日    (あて先)岐阜市長 申請者 (世帯主) 住 所  岐阜市      …

2024年3月27日

国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書(第6号様式) (PDF 103.3K pdf

民健康保険 食事療養費 生活療養費 標準負担額 減額差額支給申請書 年 月 日 (あて先)岐阜市長 申 請 者 (世帯…

2024年3月27日

国民健康保険(限度額適用/標準負担額減額/限度額適用・標準負担額減額)認定申請書(第5号様式)記載例 pdf

前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を 超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、 マイナ保険証をぜひご利用くださ…

2024年3月27日

国民健康保険(限度額適用/標準負担額減額/限度額適用・標準負担額減額)認定申請書(第5号様式) (P pdf

前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を 超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、 マイナ保険証をぜひご利用くださ…

2024年3月27日

国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式) (PDF 119.2KB) pdf

式 国民健康保険療養費支給申請書 年 月 日 (あて先)岐阜市長 申 請 者 (世帯主) 住 …

2021年8月9日

9.調査に関わる同意書 日本語版 (PDF 222.2KB) pdf

した事業者が、 海外療養費申請書類にある事実( 療養行為を 行った日時、 場所、 療養内容) を確認するため、 申請書類の提供等によって、 療養行為を 行っ…