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11 件中 1 - 11 件目を表示中
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2024年3月27日

国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式) (PDF 119.2KB) pdf

(フリガナ) 口座名義人 療 養 を 受 け た 内 容 (領収書、証明書等を添付してください。) 保険医療機関等の名称・所在・医師名 …

2024年3月27日

国民健康保険移送費支給申請書(第11号の3様式) (PDF 135.7KB) pdf

(フリガナ) 口座名義人 意 見 書(医師の意見) 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 発病(負傷)日 …

2024年3月27日

国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書(第6号様式) (PDF 103.3K pdf

(フリガナ) 口座名義人 療 養 を 受 け た 内 容 (領収書、証明書等を添付してください。) 保険医療機関等の名称・所在・医師名 …

2024年3月27日

国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式)記載例 (PDF 127.1KB) pdf

ギフ タロウ 口座名義人 岐阜 太郎 療 養 を 受 け た 内 容 (領収書、証明書等を添付してください。) 保険医療機関等の名称・所…

2024年3月27日

国民健康保険移送費支給申請書(第11号の3様式)記載例 (PDF 150.1KB) pdf

ギフ タロウ 口座名義人 岐阜 太郎 意 見 書(医師の意見) 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 発病(負傷…

2023年7月31日

1.国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式) (Word 43.5KB) word

号 (フリガナ) 口座名義人 療養を受けた内容    (領収書、証明書等を添付してください。)  保険医療機関等の名称・所在・医師名 療養の内容 傷…

2024年3月27日

国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書(第6号様式)記載例 (PDF 111 pdf

ギフ タロウ 口座名義人 岐阜 太郎 療 養 を 受 け た 内 容 (領収書、証明書等を添付してください。) 保険医療機関等の名…

2023年7月31日

国民健康保険葬祭費請求書(第16号様式) (Excel 34.5KB) excel

口 座 名 義 人 備考 氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。 ※  岐阜市外の方は公金受取口座ではなく、口座…

2023年7月31日

国民健康保険葬祭費請求書(第16号様式)記載例 (Excel 63.5KB) excel

3 4 5 6 7 口 座 名 義 人 岐阜 太郎 備考 氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。 ※  …

2023年7月31日

出産育児一時金請求書 (Excel 34.5KB) excel

口 座 名 義 人 備考 氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。 確認事項 □在胎週数12週以上である

2023年7月31日

出産育児一時金請求書(記載例) (Excel 57.0KB) excel

3 4 5 6 7 口 座 名 義 人   岐阜 花子 備考 氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。 確認事項 □在胎週数…