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15 件中 1 - 15 件目を表示中
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2021年8月9日

4.領収明細書 医科・調剤(Form B) (Word 42.1KB) word

eipt 領 収 明 細 書 0(1) Fee for initial office visit       初診料 (2) Fee for fo…

2021年8月9日

6.領収明細書 歯科(Form C) (Word 46.4KB) word

ENTAL) 領収明細書(歯科) Request to Attending physician(担当医へお願い) 1.Please fill in thi…

2021年8月9日

6.領収明細書 歯科(Form C) (PDF 196.9KB) pdf

ENTAL) 領収明細書(歯科) Request to Attending physician(担当医へお願い) 1.Please fill in t…

2021年8月9日

2.診療内容明細書(Form A) (Word 36.3KB) word

診 療 内 容 明 細 書 1.Name of Patient (Last , First) Age (Date of Birth) Sex(Ma…

2021年8月9日

2.診療内容明細書(Form A) (PDF 201.8KB) pdf

診 療 内 容 明 細 書 1.Name of Patient (Last , First) Age (Date of Birth) …

2024年11月29日

国民健康保険療養費支給申請書他(第11号様式・その他海外療養費請求用書式) html

もの 診療内容明細書(Form A) 診療内容明細書(Form A)の邦訳 領収明細書(Form B・Form C)※歯科の場合は(Form C)を使…

2021年8月9日

7.領収明細書邦訳(Form C用) (PDF 143.6KB) pdf

翻訳(様式Cの続紙) 各項目の材質を和訳すること ※8.充填・その他 ※9.インレー・アンレー ※10.支台築造・…

2021年8月9日

7.領収明細書邦訳(Form C用) (Word 14.3KB) word

翻訳(様式Cの続紙) 各項目の材質を和訳すること ※8.充填・その他 ※9.インレー・アンレー ※10.支台築造・その他 …

2021年8月9日

5.領収明細書邦訳(Form B用) (Word 17.1KB) word

0翻訳 (様式Bの続紙) (12)その他(項目明記) 翻 訳 者 の 記 入 欄 名前       …

2021年8月9日

5.領収明細書邦訳(Form B用) (PDF 130.5KB) pdf

翻訳 (様式Bの続紙) (12)その他(項目明記) 翻 訳 者 の 記 …

2024年11月29日

国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式) html

診した場合 診療報酬明細書、領収書、振込口座の分かるもの、印鑑 勤めていた会社の保険証等で受診した場合 診療報酬明細書、前の保険からの返還通知、返納金の領収書…

2021年8月9日

3.診療内容明細書邦訳(Form A用) (Word 17.3KB) word

0翻訳 (様式Aの続紙) 6.症状の概要   7.処方、手術その他の処置の概要 翻 訳 者 の 記 入 …

2021年8月9日

3.診療内容明細書邦訳(Form A用) (PDF 165.4KB) pdf

翻訳 (様式 A の続紙) 6.症状の概要 7.処方、手術その他の処置の概要 …

2024年11月29日

国民健康保険出産育児一時金(第15号様式) html

の 出産費用の領収明細書 直接支払制度に関する合意書 海外出産の場合 出産者本人のパスポート(原本) ※海外に渡航した事実が確認できるもの。 …