申請日 年 月 日 申請者 氏名 電話 住所 世帯主からみた関係 世帯主本人 □世帯員 □代理人 世帯主 氏名…
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2024年11月27日
国民健康保険資格情報通知書再通知申請書(第4号の2様式) （Word 24.7KB） word
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2024年12月3日
委任状(国民健康保険用) （PDF 75.5KB） pdf
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長 あて 年 月 日 （受任者）住 所 …
2024年3月27日
国民健康保険特定疾病認定申請書（第11号の4号様式)記載例 （PDF 126.1KB） pdf
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一郎 生年月日 昭和〇〇年〇〇月〇〇日生 続柄 子 下記欄に証明を受けてください。（書類添付で申請できる場合…
2024年3月27日
国民健康保険移送費支給申請書（第11号の3様式) （PDF 135.7KB） pdf
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支給申請書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 申請者 住 所 岐阜市 （世帯主）氏 名 …
2024年3月27日
国民健康保険移送費支給申請書（第11号の3様式)記載例 （PDF 150.1KB） pdf
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岐阜 花子 生年月日 令和 〇 年 〇月 〇日生 続柄 子 移送に要した費用(領収書添付) 円 付添人の住所・氏名 振…
2024年3月27日
国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式)記載例 （PDF 127.1KB） pdf
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岐阜 花子 生年月日 平成 〇年○○月○○日生 続柄 子 振 込 先 □ 世帯主の公金受取口座を利用します（下…
2024年3月27日
国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式) （PDF 119.2KB） pdf
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給申請書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 申 請 者 （世帯主） 住 所 岐阜市 …
2024年3月27日
国民健康保険（限度額適用／標準負担額減額／限度額適用・標準負担額減額）認定申請書（第5号様式） （P pdf
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認定申請書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 申請者 （世帯主） 届出人※ 住 所 岐阜市 …
2024年3月27日
国民健康保険（限度額適用／標準負担額減額／限度額適用・標準負担額減額）認定申請書（第5号様式）記載例 pdf
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子 生年月日 平成 〇 年 〇月 〇日生 続柄 子 入院（予定）保険医療機関名 岐阜○○病院 交…
2024年3月27日
国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書（第6号様式) （PDF 103.3K pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
差額支給申請書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 申 請 者 （世帯主） 住 所 岐阜市 …
2024年3月27日
国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書（第6号様式)記載例 （PDF 111 pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
岐阜 花子 生年月日 平成 〇 年 〇月 〇日生 続柄 子 交通事故等第三 者行為 有・無 振 込 先 □ …
2024年3月27日
国民健康保険特定疾病認定申請書（第11号の4号様式) （PDF 117.3KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
定 申 請 書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 申請者 住 所 岐阜市 …
2023年3月31日
第三者行為による傷病届（第14号様式) （PDF 186.9KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
第14号様式 年 月 日 〒 年 月 日 〒 〒 年 月 日 時 分頃 保険会社名 登録番号 車台番号 年 月 日 ～ 年 月 日 第 号 …
2023年3月31日
第三者行為による傷病届（第14号様式)記載例 （PDF 215.6KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
日 〒 〒 年 月 日 時 分頃 保険会社名 ギフ ハナコ 岐阜 花子 登録番号 車台番号 年 〇 月 〇 日 ～ 年 〇 月 〇 日 第 号 …
2023年7月31日
国民健康保険葬祭費請求書（第16号様式) （Excel 34.5KB） excel
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
記号番号 死亡年月日 年 月 日 世帯主の個人番号 死亡者氏名 死亡原因 第三者行…
2023年7月31日
国民健康保険葬祭費請求書（第16号様式)記載例 （Excel 63.5KB） excel
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
記号番号 死亡年月日 令和 ○○年 ○○月 ○○日 世帯主の個人番号 ○○○○○○○○ 死亡者氏名 岐阜 花子 死亡…
2023年7月31日
出産育児一時金請求書（記載例） （Excel 57.0KB） excel
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
個人番号 出産年月日 令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 出産の種類 生産 ・ 死産 （満 週） 出産者の氏名 …
2023年7月31日
出産育児一時金請求書 （Excel 34.5KB） excel
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
個人番号 出産年月日 年 月 日 出産の種類 生産・死産 （満 週） 出産者の氏名 …
2023年7月31日
1．国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式) （Word 43.5KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
費支給申請書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 申請者 （世帯主） 住 所 岐阜市 氏 名…
2023年9月4日
国民年金保険料学生納付特例申請書 （PDF 1.6MB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
有効期限、学年、入学年月日の記載がある場合は裏面のコピー を含む）または在学証明書（原本） ・失業等の理由により申請を行う場合は、失業した事実が確認できる書…
