） 氏名 生年月日 昭・平・令・西暦 ・ ・ 個人番号又は 被保険者記号・番号 2 ふりがな （申請理由） 1．破損 2．汚損…
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2024年11月27日
国民健康保険資格情報通知書再通知申請書(第4号の2様式) （Word 24.7KB） word
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2025年4月24日
国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書（第6号様式)記載例 （PDF 118 pdf
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岐阜 花子 生年月日 平成 〇 年 〇月 〇日生 続柄 子 交通事故等第三 者行為 有・無 振 込 先 □…
2025年4月24日
国民健康保険移送費支給申請書（第11号の3様式)記載例 （PDF 143.5KB） pdf
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岐阜 花子 生年月日 令和 〇 年 〇月 〇日生 続柄 子 移送に要した費用(領収書添付) 円 付添人の住所・氏名 …
2025年4月24日
国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式)記載例 （PDF 137.8KB） pdf
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岐阜 花子 生年月日 平成 〇年○○月○○日生 続柄 子 振 込 先 □ 世帯主の公金受取口座を利用します（…
2023年7月31日
1．国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式) （Word 43.5KB） word
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個人番号 氏名 生年月日 年 月 日生 続柄 振 込 先 □ 世帯主の公金受取口座を利用します（下記の口座情報は、記入不要です。）。 □ …
2023年9月4日
国民年金保険料免除・納付猶予申請書 （PDF 1.8MB） pdf
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④ 被保険者 生年月日 月 日 ③ 被保険者 氏名 ⑧ 特記事項 Ａ． 基 本 情 報 住所： 被保険者氏名 ： 年 (ﾌﾘｶ…
2023年9月4日
国民年金被保険者関係届書 （PDF 493.8KB） pdf
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・非該当届 ② 生年月日 １．男性 ２．女性 月年 日 Ａ ． 被 保 険 者 ２ ４．任意加入の申出 ５．その他 １０…
2023年9月4日
国民年金保険料学生納付特例申請書 （PDF 1.6MB） pdf
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． 平成 ② 生年月日 月 日 ③ 氏名 年 (ﾌﾘｶﾞﾅ) ④ 電話番号 １ ．自宅 ２ ．携帯電話 ３ ． 勤務先 ４ ． …
2024年3月27日
国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式) （PDF 119.2KB） pdf
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個人番号 氏名 生年月日 年 月 日生 続柄 振 込 先 □ 世帯主の公金受取口座を利用します（下記の口座情報は…
2024年3月27日
国民健康保険（限度額適用／標準負担額減額／限度額適用・標準負担額減額）認定申請書（第5号様式） （P pdf
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氏名 生年月日 年 月 日生 続柄 入院（予定）保険医療機関名 交通事故等第三者行為 有 ・ 無 …
2024年3月27日
国民健康保険移送費支給申請書（第11号の3様式) （PDF 135.7KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
個人番号 氏名 生年月日 年 月 日生 続柄 移送に要した費用(領収書添付) 円 付添人の住所・氏名 振 込 …
2024年3月27日
国民健康保険特定疾病認定申請書（第11号の4号様式)記載例 （PDF 126.1KB） pdf
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阜 一郎 生年月日 昭和〇〇年〇〇月〇〇日生 続柄 子 下記欄に証明を受けてください。（書類添付で申請できる場…
2024年3月27日
国民健康保険特定疾病認定申請書（第11号の4号様式) （PDF 117.3KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
名 生年月日 年 月 日生 続柄 下記欄に証明を受けてください。（書類添付で申請できる場合もあります…
2024年3月27日
国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書（第6号様式) （PDF 103.3K pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
個人番号 氏名 生年月日 年 月 日生 続柄 交通事故等第三 者行為 有・無 振 込 先 □ 世帯主の公金受取口座を利用し…
2024年3月27日
国民健康保険（限度額適用／標準負担額減額／限度額適用・標準負担額減額）認定申請書（第5号様式）記載例 pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
花子 生年月日 平成 〇 年 〇月 〇日生 続柄 子 入院（予定）保険医療機関名 岐阜○○病院 …
2023年3月31日
第三者行為による傷病届（第14号様式) （PDF 186.9KB） pdf
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氏名 / 続柄 / 生年月日 届出者の情 報と同じ場 合はチェッ ク フリガナ 届出者との関係 生年月日 氏 名 住所 / 電話 TEL …
2023年3月31日
第三者行為による傷病届（第14号様式)記載例 （PDF 215.6KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
情報 氏名 / 生年月日 フリガナ 生年月日 ※世帯主の 情報を記入 氏 名 〇〇〇〇 住所 / 電話 〇○○－○○○○ TEL 岐阜市…
2021年6月11日
記載例(国民年金用) （PDF 84.1KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
ってください。 生年月日 昭和４５年 １１月 １５日 性別 男・女 ※委任する項目の番号を記入してください。 ○委任する内容（ ① …
2021年6月11日
委任状(国民年金用) （PDF 23.3KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
ってください。 生年月日 年 月 日 性別 男・女 ※委任する項目の番号を記入してください。 ○委任する内容（ …
2021年8月9日
9．調査に関わる同意書 日本語版 （PDF 222.2KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
（ 生年月日） 年 月 日 岐阜市 御中 私（ 療養を受けた者）、 と、私の世帯主、＿＿＿＿＿＿＿＿＿は、貴市 …
