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15 件中 1 - 15 件目を表示中
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2024年11月29日

国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書(第6号様式) html

国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書(第6号様式) ページ番号1001940  更新日 令和…

2024年11月29日

国民健康保険療養費支給申請書他(第11号様式・その他海外療養費請求用書式) html

国民健康保険療養費支給申請書他(第11号様式・その他海外療養費請求用書式) ページ番号1001942  更新日 令和6…

2024年11月29日

国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式) html

国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式) ページ番号1001941  更新日 令和6年11月29日 印刷大き…

2024年3月27日

国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書(第6号様式) (PDF 103.3K pdf

民健康保険 食事療養費 生活療養費 標準負担額 減額差額支給申請書 年 月 日 (あて先)岐阜市長 申 請 者 (世帯…

2024年3月27日

国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書(第6号様式)記載例 (PDF 111 pdf

民健康保険 食事療養費 生活療養費 標準負担額 減額差額支給申請書 令和 〇 年 〇月 〇日 (あて先)岐阜市長 申 請 者 …

2024年3月27日

国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式) (PDF 119.2KB) pdf

式 国民健康保険療養費支給申請書 年 月 日 (あて先)岐阜市長 申 請 者 (世帯主) 住 …

2024年3月27日

国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式)記載例 (PDF 127.1KB) pdf

式 国民健康保険療養費支給申請書 令和 〇 年 〇月 〇日 (あて先)岐阜市長 申 請 者 (世帯主) …

2023年7月31日

1.国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式) (Word 43.5KB) word

様式 国民健康保険療養費支給申請書 年  月  日    (あて先)岐阜市長 申請者 (世帯主) 住 所  岐阜市      …

2024年11月29日

国民健康保険(限度額適用/標準負担額減額/限度額適用・標準負担額減額)認定申請書(第5号様式) html

気や大きな手術などで医療費(保険診療分)が高額になる場合は、あらかじめ医療機関の窓口で限度額適用認定証を提示すると、1か月に1医療機関に支払う一部負担金が自己負…

2024年11月29日

国民健康保険特定疾病認定申請書(第11号の4号様式) html

人は、病院で特定疾病療養費受療証を提示すると、1か月1万円の負担ですみます。(上位所得世帯の70歳未満の人の人工透析は2万円)取扱窓口及び時間 国保・年金…

2024年12月3日

記載例(国民健康保険用) (PDF 82.9KB) pdf

・高額療養費療養費(診療費、治療用装具、柔道整復、施術、海外療養費) ・高額介護合算療養費 ・入院時食事療養費差額 ・出産育児一時…

2024年12月3日

委任状(国民健康保険用) (PDF 75.5KB) pdf

・高額療養費療養費(診療費、治療用装具、柔道整復、施術、海外療養費) ・高額介護合算療養費 ・入院時食事療養費差額 ・出産育児一時…

2024年3月27日

国民健康保険(限度額適用/標準負担額減額/限度額適用・標準負担額減額)認定申請書(第5号様式) (P pdf

前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を 超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、 マイナ保険証をぜひご利用くださ…

2024年3月27日

国民健康保険(限度額適用/標準負担額減額/限度額適用・標準負担額減額)認定申請書(第5号様式)記載例 pdf

前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を 超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、 マイナ保険証をぜひご利用くださ…

2021年8月9日

9.調査に関わる同意書 日本語版 (PDF 222.2KB) pdf

した事業者が、 海外療養費申請書類にある事実( 療養行為を 行った日時、 場所、 療養内容) を確認するため、 申請書類の提供等によって、 療養行為を 行っ…