国民健康保険(限度額適用/標準負担額減額/限度額適用・標準負担額減額)認定申請書（第5号様式） ページ番号1001939 …
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2024年11月29日
国民健康保険(限度額適用/標準負担額減額/限度額適用・標準負担額減額)認定申請書（第5号様式） html
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2024年3月27日
国民健康保険（限度額適用／標準負担額減額／限度額適用・標準負担額減額）認定申請書（第5号様式） （P pdf
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限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 限度額適用・標準負担額減額 認定申請書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 申…
2024年3月27日
国民健康保険（限度額適用／標準負担額減額／限度額適用・標準負担額減額）認定申請書（第5号様式）記載例 pdf
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限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 限度額適用・標準負担額減額 認定申請書 令和 〇 年 〇 月 〇 日 （あて先）岐…
2024年11月29日
国民健康保険療養費支給申請書他（第11号様式・その他海外療養費請求用書式） html
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日本国内で保険の適用となっていない医療行為は給付の対象になりません。 診療目的で渡航した場合には、海外療養費の対象となりません。 保険料に未納がある場合…
2024年12月3日
委任状(国民健康保険用) （PDF 75.5KB） pdf
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⑤ 「限度額適用（標準負担額減額）認定証」の交付申請 ※国民健康保険料に未納がある場合は、納付相談含む ⑥ 「特定疾病受療証」の交付…
2024年12月3日
記載例(国民健康保険用) （PDF 82.9KB） pdf
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⑤ 「限度額適用（標準負担額減額）認定証」の交付申請 ※国民健康保険料に未納がある場合は、納付相談含む ⑥ 「特定疾病受療証」の交付…
2024年3月27日
国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書（第6号様式) （PDF 103.3K pdf
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されま す。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
2024年3月27日
国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書（第6号様式)記載例 （PDF 111 pdf
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されま す。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。 自筆の場合は 押印省略可 ○○○ ○○
2021年8月9日
8．国民健康保険用国際疾病分類表 （PDF 231.6KB） pdf
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印)は国民健康保険は適用されません。 Ⅶ 0 0 0 0 Ⅷ 0 …
2021年8月9日
2．診療内容明細書(Form A) （PDF 201.8KB） pdf
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ecord (if applicable) 診療録の番号
2021年8月9日
9．調査に関わる同意書 英語版 （PDF 156.4KB） pdf
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e related application forms. Also, I agree to submit a photocopy of my passp…
2021年8月9日
2．診療内容明細書(Form A) （Word 36.3KB） word
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ecord (if applicable) 00診療録の番号
