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行為の状況によって、その他提出していただく書類等が必要となる場合があります。詳しくは国保・年金課までお問合せ下さい。手続きの根拠規定（条例等） 国民健康保…

書他（第11号様式・その他海外療養費請求用書式） ページ番号1001942　 更新日 令和6年11月29日 印刷…

損　3．紛失 4．その他（　　　　　　　　） 氏名 生年月日 昭・平・令・西暦　　　・　　・　　 個人番号又は 被保険者記号・番号 2 ふりがな…

なかった。 □ その他 理由 合計支払額 円 …

許可証　　　　　□ その他 令和　○○年　○○月　○○日 死亡者からみた 令和　○○年　○○月　○○日 夫 店 出張所 請求者 預 金 種 目 …

中 □ 紛失 □その他 □ 保険証を受け取る前であった 資格取得日 年 月 日 届出年月日 年 月 日 …

胎埋火葬許可証　　□その他　 　　岐阜　太郎 １人　 記 号 番 号 ○○○○○○○○ 令和　○○　年　○○　月　○○　日 種 目 請求者 氏…

再交付申請 ⑧ その他 （ ） 〇保険料の説明・納付に関する事項 ⑨ 保険料の説明…

再交付申請 ⑧ その他（ ） 〇保険料の説明・納付に関する事項 ⑨ 保険料の説明 …

許可証　　　　　□ その他 確認者 請求金額 50000 円 （あて先） 岐阜市長 上記のとお…

胎埋火葬許可証　　□その他 確認者 分娩機関へ国民健康保険からの支払金額 円 …

中　　□　紛失　　□その他 □　保険証を受け取る前であった 　　　資格取得日　　　　年　　　月　　　日 　　　届出年月日　　　　年　　　月　　　日 　　　…

分がない場合は「５．その他」に〇を記入の上、（　　　　）内に具体的に記入してください。 「⑩学生証の有効期限」欄 　○学生証に記載された有効期限を記入してく…

象者に該当 　３．その他 　４．任意喪失の申出資格喪失申出 年 月 日 ４ ５ 付加保険料 納付・辞退申出 年 月 日 　１．納付の申出 　…

要はありません。 その他、必要な添付書類は、本人控の裏面にある「２．添付書類について」をご確認ください。 ・マイナンバー（個人番号）により申請を行う際は、添…

なかった。 □ その他 理由 合計支払額 円 …

中 □ 紛失 □その他 □ 保険証を受け取る前であった 資格取得日 年 月 日 届出年月日 年 月 日 …

て（注） ⑥ その他（具体的に記入してください。） ( ) (注)死亡に関する手続きの場合、以下に亡くな…

いて（注） ⑥ その他（具体的に記入してください。） ( ) (注)死亡に関する手続きの場合、以下に亡くなられ…

terial) その他 Panoramic パノラマ × Models スタディモデル ※9．Inlay/Onlay(Mater…