Form A Attending Physician’s Statement 診 療 内 容 明 細 書 1.Name of Patient (Last …
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Form A Attending Physician’s Statement 診 療 内 容 明 細 書 1.Name of Patient (Last …
翻訳(様式Cの続紙) 各項目の材質を和訳すること ※8.充填・その他 ※9.インレー・アンレー ※10.支台築造・その他 …
0翻訳 (様式Bの続紙) (12)その他(項目明記) 翻 訳 者 の 記 入 欄 名前 …
Form C RECEIPT(DENTAL) 領収明細書(歯科) Request to Attending physician(担当医へお願い) 1…
第4号の2様式 国民健康保険資格情報通知書再通知申請書 (あて先)岐阜市長 次のとおり申請します。 申請日 年 月 …
0翻訳 (様式Aの続紙) 6.症状の概要 7.処方、手術その他の処置の概要 翻 訳 者 の 記 入 …
Form B Itemized receipt 領 収 明 細 書 0(1) Fee for initial office visit …
国民健康保険料納付方法変更申出書 年 月 日 岐 阜 市 長 様 私は、国民健康保険料を口座振替により納付することを希望し、その旨、申し…
健康保険・年金の資格取得・喪失証明願 取得 国民健康保険・国民年金の資格 の届出に必要があるので、健康保険・…
第11号様式 国民健康保険療養費支給申請書 年 月 日 (あて先)岐阜市長 申請者 (世帯主) 住 所 岐阜市 …
付方法変更申出書 (Word 34.5KB) 国民健康保険料納付方法変更申出書 (PDF 78.0KB) PDFファイルをご…
取得・喪失証明願 (Word 71.0KB) 健康保険・年金の資格取得・喪失証明願 (PDF 150.1KB) PDFファイ…
届(第2号様式) (Word 32.5KB) 国民健康保険被保険者異動届(第2号様式) (PDF 152.1KB) 記載例 国民健康保険被保…
書(第3号様式) (Word 21.9KB) 国民健康保険資格確認書交付再交付申請書(第3号様式)記載例 (Word 23.2KB) 国民健…
(第11号様式) (Word 43.5KB) 2.診療内容明細書(Form A) (Word 36.3KB) 2.診療内容明細書(Form …
第4号の2様式) (Word 24.7KB) 国民健康保険資格情報通知書再通知申請書(第4号の2様式)記載例 (Word 26.0KB) 国…