定められている。契約形態としては、特定健診実施機関と委託契 約を結ぶ。 （５）代行機関 岐阜県国民健康保険団体連合会を代行機関とする。 …
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2021年8月9日
2．診療内容明細書(Form A) （PDF 201.8KB） pdf
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Form A Attending Physician’s Statement 診 療 内 容 明 細 書 １．Name of Patient (La…
2021年8月9日
5．領収明細書邦訳（Form B用) （PDF 130.5KB） pdf
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翻訳 （様式Ｂの続紙） (12)その他（項目明記） 翻 訳 者 の 記 …
2021年8月9日
4．領収明細書 医科・調剤（Form B) （PDF 118.0KB） pdf
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Form B Itemized receipt 領 収 明 細 書 (１) Fee for initial office visit …
2021年8月9日
6．領収明細書 歯科（Form C) （PDF 196.9KB） pdf
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Form C RECEIPT(DENTAL) 領収明細書（歯科） Request to Attending phys…
2021年8月9日
3．診療内容明細書邦訳（Form A用) （PDF 165.4KB） pdf
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翻訳 （様式 A の続紙） ６．症状の概要 ７．処方、手術その他の処置の概要 …
2021年8月9日
7．領収明細書邦訳（Form C用) （PDF 143.6KB） pdf
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翻訳（様式Ｃの続紙） 各項目の材質を和訳すること ※8．充填・その他 ※9．インレー・アンレー ※10．支台築造・…
