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に該当した人、または医師が検査の実施が必要であると判断した人に行います。 （○印：実施機関で行う △印：実施機関が眼底検査の可能な医療機関…

び介護等の関係部局・医師会等）との連携 他 （２） 外部有識者等の役割 計画の実効性を高めるためには、策定から評価までの一連のプロセスにおいて、…

機関等の名称・所在・医師名 入院期間 年 月 日 ～ 年 月 日 支払済額 円 減額が受けられなかった…

機関等の名称・所在・医師名 入院期間 年 月 日 ～ 年 月 日 支払済額 円 減額が受けられなかった…

機関等の名称・所在・医師名 療養の内容 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日…

機関等の名称・所在・医師名 療養の内容 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日…

郎 意 見 書（医師の意見） 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送…

もあります。） 医 師 又 は 岐 阜 市 福 祉 事 務 所 長 証 明 欄 疾 病 名（該当疾病をチェック） □ 人工透析治療を行う必要のある…

もあります。） 医 師 又 は 岐 阜 市 福 祉 事 務 所 長 証 明 欄 疾 病 名（該当疾病をチェック） □ 人工透析治療を行う必要のある…

人 意 見 書（医師の意見） 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送…

%（約800人） 医師が検査の必要があると 認めた場合に受ける項目 生活改善による生活習慣病の予防効果が高い人に特定保健指導の案内をお送りします。積極的に…

ffice 歯科医師の氏名及び住所または歯科医院の名称及び所在地 Date 日付 Signature 署名 申請者の方へ ※印がついてい…

移送を必要とする医師の意見書 以上のとおり移送の必要を認めます。 平成 年 月 日 保険医療機関の …