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2024年11月27日

国民健康保険資格情報通知書再通知申請書(第4号の2様式) (Word 24.7KB) word

個人番号又は 被保険者記号・番号 2 ふりがな (申請理由) 1.破損 2.汚損 3.紛失 4.その他(        ) 氏名 生年月日 …

2024年11月25日

国民健康保険資格情報通知書再通知申請書(第4号の2様式) (PDF 82.5KB) pdf

個人番号又は 被保険者記号・番号 2 ふりがな (申請理由) 1.破損 2.汚損 3.紛失 4.その他( ) 氏名…

2024年11月25日

国民健康保険資格確認書交付・再交付申請書(第3号様式) (PDF 97.4KB) pdf

個人番号又は 被保険者記号・番号 2 ふりがな (申請理由) 1.カード紛失 2.カード返納 3.介助 4.破損 5.汚損 …

2024年11月25日

国民健康保険資格確認書交付・再交付申請書(第3号様式) (Word 21.9KB) word

個人番号又は 被保険者記号・番号 2 ふりがな (申請理由) 1.カード紛失 2.カード返納 3.介助    4.破損  5.汚損  6.紛失   …

2024年11月28日

国民健康保険資格確認書交付・再交付申請書(第3号様式)記載例 (PDF 136.3KB) pdf

個人番号又は 被保険者記号・番号 12345678 2 ふりがな (申請理由) 1.カード紛失 2.カード返納 3.介助 4.破損 …

2024年11月28日

国民健康保険資格情報通知書再通知申請書(第4号の2様式)記載例 (PDF 123.2KB) pdf

個人番号又は 被保険者記号・番号 12345678 2 ふりがな (申請理由) 1.破損 2.汚損 3.紛失 4.その他( …

2024年11月28日

国民健康保険資格情報通知書再通知申請書(第4号の2様式)記載例 (Word 26.0KB) word

個人番号又は 被保険者記号・番号 12345678 2 ふりがな (申請理由) 1.破損 2.汚損 3.紛失 4.その他(        ) …

2024年11月28日

国民健康保険資格確認書交付・再交付申請書(第3号様式)記載例 (Word 23.2KB) word

個人番号又は 被保険者記号・番号 12345678 2 ふりがな (申請理由) 1.カード紛失 2.カード返納 3.介助    4.破損  5.汚…

2023年3月31日

第三者行為による傷病届(第14号様式)記載例 (PDF 215.6KB) pdf

出 者 被保険者記号・番号 / 保険者名 被保険者記号・番号 保険者名 〇〇〇〇〇〇〇〇 岐阜市 届出者情報 氏名 / 生年月日 フリガ…

2023年3月31日

第三者行為による傷病届(第14号様式) (PDF 186.9KB) pdf

出 者 被保険者記号・番号 / 保険者名 被保険者記号・番号 保険者名 岐阜市 届出者情報 氏名 / 生年月日 フリガナ 生年月日 ※…