です。（口座届出印の押印は必要ありません）ぜひ、ご利用ください。ペイジー口座振替受付サービス 対象金融機関 大垣共立銀行 岐阜商工信用組合 岐阜…
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2024年12月3日
委任状(国民健康保険用) （PDF 75.5KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
する場合においては、押印を省略することができる） 記 ※委任する項目の番号をご記入ください （ ）…
2024年12月3日
記載例(国民健康保険用) （PDF 82.9KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
する場合においては、押印を省略することができる） 記 ※委任する項目の番号をご記入ください （ ① ⑨ …
2024年3月27日
国民健康保険移送費支給申請書（第11号の3様式)記載例 （PDF 150.1KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
する場合においては、押印を省略することができる。 自筆の場合は 押印省略可 ○○○ ○○ 医師に記入してもらってください。 医師から別紙で意…
2024年3月27日
国民健康保険移送費支給申請書（第11号の3様式) （PDF 135.7KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
する場合においては、押印を省略することができる。
2024年3月27日
国民健康保険特定疾病認定申請書（第11号の4号様式)記載例 （PDF 126.1KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
する場合においては、押印を省略することができる。 医師又は岐阜市福祉事務所長の 証明を受けてください。
2024年3月27日
国民健康保険特定疾病認定申請書（第11号の4号様式) （PDF 117.3KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
する場合においては、押印を省略することができる。
2024年3月27日
国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式)記載例 （PDF 127.1KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
する場合においては、押印を省略することができる。 届出申請期間について 治療費及び代金を支払った日の 翌日から２年です。 受 付 年 月 …
2024年3月27日
国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式) （PDF 119.2KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
する場合においては、押印を省略することができる。 届出申請期間について 治療費及び代金を支払った日の 翌日から２年です。 受 付 年 月 …
2024年3月27日
国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書（第6号様式)記載例 （PDF 111 pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
する場合においては、押印を省略することができる。 ※マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されま す…
2024年3月27日
国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書（第6号様式) （PDF 103.3K pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
する場合においては、押印を省略することができる。 ※マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されま す…
2023年7月31日
1．国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式) （Word 43.5KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
する場合においては、押印を省略することができる。
2023年7月31日
国民健康保険葬祭費請求書（第16号様式)記載例 （Excel 63.5KB） excel
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
する場合においては、押印を省略することができる。 ※ 岐阜市外の方は公金受取口座ではなく、口座を指定してください。 確認事項 …
2023年7月31日
国民健康保険葬祭費請求書（第16号様式) （Excel 34.5KB） excel
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
する場合においては、押印を省略することができる。 ※ 岐阜市外の方は公金受取口座ではなく、口座を指定してください。 確認事項 □ 死亡者は死亡日の…
2023年7月31日
出産育児一時金請求書（記載例） （Excel 57.0KB） excel
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
する場合においては、押印を省略することができる。 確認事項 □在胎週数１２週以上である ※公金受取口座を利用される場合は、事前に国に口座…
2023年7月31日
出産育児一時金請求書 （Excel 34.5KB） excel
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
する場合においては、押印を省略することができる。 確認事項 □在胎週数１２週以上である
2023年9月4日
国民年金保険料学生納付特例申請書 （PDF 1.6MB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
てください。受付印を押印の上、「本人控」をご返送いたします。 ●スマートフォンやパソコンとマイナンバーカードで、マイナポータルを利用して電子申請ができます。 …
2023年9月4日
国民年金保険料免除・納付猶予申請書 （PDF 1.8MB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
てください。受付印を押印の上、「本人控」をご返送いたします。 ●スマートフォンやパソコンとマイナンバーカードで、マイナポータルを利用して電子申請ができます。 …
2021年5月7日
国民健康保険特例対象被保険者等届出書 （PDF 102.9KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
する場合においては、押印を省略することができます。 年 月 日 離職理由 （該当するもの を○で囲む） ２３・３３・３４（特…
2021年5月7日
国民健康保険特例対象被保険者等届出書 （Excel 19.3KB） excel
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
する場合においては、押印を省略することができます。 …
