決 定 点 数 公 費 費 用 額 給付割合 薬剤負担控除額 支 払 額 照 合 点 円 円 割 円 円 備考 氏名を自署する場…
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決 定 点 数 公 費 費 用 額 給付割合 薬剤負担控除額 支 払 額 照 合 点 円 円 割 円 円 備考 氏名を自署する場…
果によるもの 請求点数誤りのもの 診 療 内 容 そ の 他 合 計 年 度 枚 数 金 額 枚 数 金 …
負担金) 決定点数 公費 費用額 給付割合 薬剤負担控除額 支払額 照合 点 円 円 割 円 円 備考 氏名を自署する場合において…
決 定 点 数 公 費 費 用 額 給付割合 薬剤負担控除額 支 払 額 照 合 点 円 円 割 円 円 備考 氏名を自署する場…