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2024年3月27日

国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式) (PDF 119.2KB) pdf

外 療養に要した費用 円 療養の給付を受けることができなかった理由 □ 保険医療機関等でない 受診理由 …

2024年3月27日

国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式)記載例 (PDF 127.1KB) pdf

外 療養に要した費用 円 療養の給付を受けることができなかった理由 □ 保険医療機関等でない 受診理由 …

2023年7月31日

1.国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式) (Word 43.5KB) word

入院外 療養に要した費用 円 療養の給付を受けることができなかった理由  □ 保険医療機関等でない     受診理由                 …