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第三者行為による傷病届（第14号様式） ページ番号1001945　 更新日 令和6年11月29日 印刷大きな文字…

故発生場所 ( 第 三 者 ) 加 害 者 氏　名 フリガナ 氏 名 住所 / 電話 TEL 労災保険対象の確認 本件は、…

ご記入ください。 第三者行為による傷病届 項　　　　　目 内　　　　　容 （ 被 保 険 者 名 等 ） 届 出 者 被保険者記号…

いこと 交通事故等第三者の不法行為でないこと （70歳以上の人は、住民税非課税世帯に該当する場合又は現役並み所得世帯1・2に該当する場合は申請により発行しま…

ついて 介助者等の第三者が高齢者又は障がい者である被保険者本人に同行して本人の資格確認を補助する必要があるなど、マイナ保険証での受診が困難である場合に限り、マ…

の交付 介助者等の第三者が高齢者または障がい者である被保険者本人に同行して本人の資格確認を補助する必要があるなど、マイナ保険証での受診が困難である場合に限り、…

。 ＊交通事故など第三者行為を除く取扱窓口及び時間 国保・年金課（市庁舎2F） 西部事務所 東部事務所 北部事務所 南部東事務所 南部西事務所…

ます。（交通事故など第三者行為は除く） 手続き後 後日指定口座に振り込みます。届出申請期間 国民健康保険被保険者が死亡し、葬祭の翌日から2年対象者 葬祭…

称 被害届の提出（第三者行為による傷病届）手続き・サービス等の内容 交通事故や傷害事件など他人の行為（第三者）が原因でケガや病気になった場合は、加害者が被害…

。 交通事故などの第三者行為の場合は除きます。 国民健康保険葬祭費請求書（第16号様式） 子どもが生まれた(出産育児一時金) 被保険者が出産したとき、出…

3様式） 第三者行為による傷病届（第14号様式） 国民健康保険出産育児一時金（第15号様式） 国民健康保険葬祭費請求書（第16号様…

・ 29 （11）第三者行為に伴う損害賠償金の処理状況・・・・・・・・・・・・・・ 29 （12）不当利得に伴う返還金の処理状況・・・・・・・・・・・・・・…

病 □第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要と認めた理由 移 送 経 路 移 …

□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日～ 年 月 …

子 交通事故等第三 者行為 有・無 振 込 先 □ 世帯主の公金受取口座を利用します（下記の口座情報は、記入不要です。）。 ☑ …

亡 年 月 日 第三者行為（交通事故等）で （あて先） 死 亡 し た 者 の 岐阜　太郎 あ　る　　・　　な　い 記 号 番 号 令和　○○年…

化 ◆ 第三者行為求償事務の強化 ・専門的知識を有する損害保険会社退職者等を２人配置し、求償事務を強化 （イ） 健康・医療費適正化に…

･････24 ●第三者行為による傷病届･････････････････････････････25 ●一部負担金減免･･････････････････…

組 固有 ⑤ 第三者求償の取組の実施状況 適正かつ健全な事業運営の実施状況 〇適用の適正化状況 〇給付の適正化状況 〇保険料（税）収納率の確保・向…

ある。 介助者等の第三者が高齢者又は障害者である被保険者本人に同行して本人の資格確認を補助する必要があるなど、個人番号カードでの受診が困難である。 資格確認…