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（様式1） 　販売予定地域等（様式1－1） 　欠格事由非該当誓約書（個人）（様式1-4） 　欠格事由非該当誓約書（法人）（様式1-5） 　貯蔵施設の技術…

の種類 着工(予定)年月日 竣工(予定)年月日 設備の 概要 使用する 燃料・ 熱源・ 加工液 種類 使用量 安全装置 …

未実施の場合は、実施予定を記 載してください。 内部及び機能の点検を実施後の 措置について記載してください。 (例)点検実施後廃棄、○○年製 の消火器…

③ 実施予定の事業について入力する 複数の事業があると思いますので、「行を追加」をクリックして複数入力する 新年度に代表者（会長、幹事…

務委託販売所は、契約予定を含め記入すること。

販売予定地域等 販売予定地域（市町村名） 販売予定戸数 販売予定数量 戸 …

h 　　 着工（予定） 年　月　日 　 竣工（予定） 年　月　日 　 設　置　の 概　　　要 種　別 キュービクル式（屋内・屋外）・その他 …

は取扱い の開始予定期日 又 は 期 間 そ の 他 必 要 な 事 項 ※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄…

　庫 検査実施 予定期日 第1回 年　　　月　　　日 第2回 年　　　月　　　日 検査担当 保安責任者 氏　名 免状…

年月日 陸揚げ予定日 輸入港名 貯蔵又は保管場所 別紙添付書類　火薬又は爆薬にあってはその成分及び配合比、加工品にあってはその構造及び組成を…

販売先 年間販売予定量 3．販売責任者及び代理者の氏名 氏名（年齢） 火薬類取扱責…

工 事 完 了 ( 予 定 ) 年 月 日 使用開始 (予定 ) 年 月 日 令和 年 月 日 他の法令に よる許認可 …

更の理由 着工予定期日 完成予定期日 その他必要な事項 ※受　付　欄 ※　経　　過　　欄 ※　手　数　料　欄 許可年月日 …

漏 れ の 点 検 予 定 期 日 そ の 他 参 考 と な る 事 項 ※受 付 欄 備 考 備考 1 この用紙の大き…

の措置 　 着工予定期日 　 完了予定期日 　 その他必要な事項 　 ※　受付欄 ※経過欄 　 　 備考　1　法人にあっては、その名称、…

措置 着工予定期日 完了予定期日 その他必要な事項 ※ 受付欄 ※経過欄 備考 1 法人にあっては、…

数量 ｋg 移送予定回数 回 移送の経路 別 添 移 送 経 路 の と お り 備考 ※受　付　欄 ※　経　　過　　欄 備考　１…

ｋg 移 送 予 定 回 数 回 移 送 の 経 路 別 添 移 送 経 路 の と お り 備 考 ※受 付 欄 ※ 経 過 欄 …

変更予定期日 ※受　付　欄 ※　経　　過　　欄 備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。 　　　２　法人に…

後 変 更 予 定 期 日 ※受 付 欄 ※ 経 過 欄 備考 １ この用紙の大きさは、日本産業規格 A４とすること。 …