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号 ×受理年月日 　　　年　　　月　　　日 検査をした施設 及びその所在地 名称（事務所の名所を含む。） 検査の結果…

所 選 任 年 月 日 年 月 日 職 務 上 の 地 位 資 格 講 習 種 別 □防火管理 （□甲種（□…

所 選 任 年 月 日 年 月 日 資 格 講 習 種 別 □防火管理（□甲種 □乙種） □ 防災管理 講 習 機 …

号 ×受理年月日 年　　月　　日 火薬類取扱保安責任者等選任(解任)届書 年　　　月　　　日　 岐　阜　市　長　　様 …

号 ×受理年月日 年　　月　　日 定期自主検査報告書 年　　　月　　　日　 岐　阜　市　長　　様 （代表者）氏名　　…

号 ×受理年月日 年 　　月　　日 定期自主検査計画（変更）届書 年　　　月　　日　 岐　阜　市　長　　様 （代表者…

号 ×受理年月日 年　　月　　日 危害予防規程変更届 　　　年　　　月　　　日　 岐　阜　市　長　　様 （代表者）氏…

号 ×受理年月日 　年　　月　　日 火薬類所有権取得届書 年　　　月　　　日　 岐　阜　市　長　　様 （代表者）氏名…

果 ×受理年月日 年　　月　　日 ×認可番号 危害予防規程(変更)認可申請書 　　　年　　　月　　　日　 岐　阜　市…

果 ×受理年月日 年　　月　　日 ×認可番号 保安教育計画認可申請書 年　　　月　　　日　 岐　阜　市　長　　様 …

号 ×受理年月日 　年　　月　　日 保　安　検　査　申　請　書 　　　　　　 　　　年　　　月　　　日　 岐　阜　市　長　　…

号 ×受理年月日 年　　月　　日 完　成　検　査　申　請　書 　　　年　　　月　　　日　 岐　阜　市　長　　様 （代…

号 ×受理年月日 　年　　月　　日 火薬類消費数量報告書 年　　　月　　　日　 岐　阜　市　長　　様 （代表者）氏名…

号 ×受理年月日 　年　　月　　日 火薬類廃棄許可申請書記載事項変更届書 　　　　　　 年　　　月　　　日　 岐　阜　市　長…

果 ×受理年月日 　年　　月　　日 ×許可番号 火　薬　類　消　費　許　可　申　請　書 　　年　　　月　　　日　 岐…

果 ×受理年月日 　年　　月　　日 ×許可番号 火　薬　類　廃　棄　許　可　申　請　書 　　　年　　　月　　　日　 …

量の倍数 廃止年月日 　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日 廃止の理由 残存危険物の処理 ※受　付　欄 ※　経　　過　　欄 …

倍数 廃 止 年 月 日 年 月 日 廃 止 の 理 由 残 存 危 険 物 の 処 理 ※受 付 …

。　　　　　　　証明年月日　　　　　　　　　　　　　　　　 　年　　　月　　　日　　　　　　　事 業 所 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

証明年月日 年 月 日 事 業 所 名 …