) 無 現病歴等 既往歴 会話 食事 歩行 車椅子 歩行器 ( 科 ) 住 所 TEL 氏 名 続柄 有(本人・家族) ・ 無 ACP確認: …
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院の電話番号 備考(既往歴など) ○○病院 ○○○-○○○-○○○○ 糖尿病 5 緊急連絡先 フリガナ ギフ タロウ ※登録番…
院の電話番号 備考(既往歴など) 5 緊急連絡先 フリガナ ※登録番号 氏名 未成年の場合、保護者氏名( …
の電話番号 備考(既往歴など) 5 緊急連絡先 緊急 連絡先 フリガナ 本人との関係 ①電話番号 ②FAX番号 氏名 ③…