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及び機能点検の必要の有無や点検実施の有無が分からないことがあります。 　スムーズな届出受付のため、消火器一覧表の添付にご協力ください。 消火器一覧表（任意様…

所、救助が必要な人の有無なども伝える。 「車と歩行者の交通事故で、けが人が2人います。」 けが人の数も伝える。 「車同士の交通事故で1台の車に人が閉じこめ…

ならない） 出血の有無を確認する。 骨折の疑いがあるときは、骨折しているものと判断して、手当てをする。 (2)固定要領 ア　上肢の固定 前腕及び指先側…

してくれます。反応の有無についても助言が受け られ、場合によっては、近くにあるＡＥＤの情報を得 られる可能性もあります。 処置と同時に会話もできるため、 …

昭和 西暦 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 マイナ保険証 （ 可能 ・ 一部可能 ・ 不可 ） （ 自力 ・ 一部介助 ・ 全介助 ） （…

否に関する意思表示の有無 ④ 状況が分かる方が救急車に同乗（申送必要） ★ 必要書類等の準備 ① 看護、介護記録 ② お薬手帳 ③ 保険証（…

備等 　 不燃区画 有・無 換気設備 有・無 届　出 設　備 電　圧 V 全出力又は 蓄電池容量 kW　　　 kWh 　　 着工（予定） 年　月　…

有 ・ 無 U ボ ル ト 材質記号 引張り強さ Ｎ/㎟ 直径、本数 …

暖房設備 有・無 庫内照明設備 防爆式電燈、配線等に異常はないか。 適・否 検査を指揮監督 した保安責任者 による記名

　　　　　　) 有　　　・　　　無 U ボル ト eq \o\ad(材質記号,　　　　　) 引張り強さ Ｎ/? …

動 閉 鎖 装 置 有 ・ 無 高 さ ㎜ 手 動 閉 鎖 装 置 有 ・ 無 最 大 容 量 ｌ 吐 出 口 の 位 置 左 右 後 タ ン ク …

自動閉鎖装置 有　・　無 高さ ㎜ 手動閉鎖装置 有　・　無 最大容量 ｌ 吐出口の位置 左　右　後 タンク室の容量…

置 引火防止装置 有 ・ 無 タンク室又はタンク 室以外の基礎、固定 方 法 の 概 要 注 入 口 の 位 置 注入口付近の …

引火防止装置 有　・　無 タンク室又はタンク 室以外の基礎、固定 方法の概要 注入口の位置 注入口付近の 接地電極 有　・　無 ポ…

置 引火防止装置 有 ・ 無 注 入 口 の 位 置 注入口付近の 接 地 電 極 有 ・ 無 ポンプ設備の概要 採 光 、 照 …

暖房設備 有・無 庫内照明設備 防爆式電燈、配線等に異常はないか。 適・否 外部点燈装置 有・無 検査を指揮監督 した保安責…

引火防止装置 有　・　無 注入口の位置 注入口付近の 接地電極 有　・　無 ポンプ設備の概要 採光、照明設備 換気、排出の設備 …

置 引火防止装置 有 ・ 無 不 活 性 気 体 の 封 入 設 備 タンク保温材 の 概 要 注 入 口 の 位 置 …

他法令の適用の有無 高圧ガス保安法 労働安全衛生法 その他必要な事項 ※　受　付　欄 ※　経　　過　　欄 ※　手　数　料　欄 …

他法令の適用の有無 高圧ガス保安法 労働安全衛生法 そ の 他 必 要 な 事 項 ※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄 ※ 手 数 …