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住　　所 岐阜市 電話番号 ふりがな 氏　　名 生年月日 明治 大正 昭和 平成 令和 年　 月　 日 性　　別 男 ・ 女 血 液 型 Ｒ…

　様式第５８（一般則第９８条関係） 　様式第５７（液石則第９６条関係） 事故届書 一般 液石 ×整　理　番　号 ×受理年月…

様式第７号（第６条関係） 表示マーク受領書 年　　　月　　　日 　　　　　　消防署長 　　　　　　　　　　　　　　　　　受領者 　　　　　　　　　…

　　　　　　　　　全体についての消防計画 １　目　的 この計画は、消防法第８条の２第１項に基づき、　　　　　　　　　の全体についての防火管理業務に必…

様式第12号 資　料　提　出　書 　　年　　月　　日　　 　（あて先）岐　阜　市　長 　　　　　　　　　　　　　　　　提出者　　住所　　　　　　　　…

様式第67 危険予防措置 警戒措置 □発破場所から 　 ｍ以内を立ち入り禁止区域と定め、 〔□注意標識　□見張人　□その他（　　　　　）〕等の方…

様式第80（規則第47条関係） ×整理番号 ×受理年月日 年　　月　　日 火　薬　類　輸　入　届 　　　年　　　月　　　日　 …

様式第36（規則第14条の2関係） ×整理番号 ×受理年月日 年　　月　　日 火　薬　庫　継　承　届 　　　年　　　月　　　日…

事業概要書 　　年　　月　　日(基準日)現在 商号 所在地 〒 岐阜県 代表者役職及び氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 事業所一覧 事業…

様式第1号（第3条関係） 年　　月　　日　 認証依頼書 岐阜市長　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　…

様式第9（規則第44条の3関係） ×整理番号 ×受理年月日 　年　　月　　日 保　安　検　査　申　請　書 　　　　　　 　　…

点検実施計画書 １　在庫管理に従事する者の職務及び組織 点検実施にあたり、責任者はあらかじめ在庫管理に係る正、副の点検実施者を定め、点検が適正に実施され…

様式第2（規則第41条関係） ×整理番号 ×受理年月日 年　　月　　日 完　成　検　査　申　請　書 　　　年　　　月　　　日　…

様式第72 煙火消費計画書 (該当する □ 印の中に○印をつけ、その他の場合は の中に具体的に記入する） 1．煙火製造業者の住所及び名称 …

様式第68 保安管理組織図 事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　 （氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　 作業所長 （事業主） …

様式第45 避雷装置点検表 検査項目 検査内容 補正･補修事項 判定 突針又は 架空線 被保護建物は突針の先端（架空線の上端）から45度…

様式第46 警鳴装置点検表 検査項目 検査内容 補正・補修事項 判定 本体 外函 厚さ1ｍｍ以上の鉄板は腐食等生じていないか。 適・否…

様式第24 販売事業計画書 1．火薬庫 （1）位置及び付近の状況は、別図による。 （2）火薬庫の種類及び軒数並びに販売する火薬類の貯蔵区分 …

　様式第２５（一般則第４３条関係） 　様式第２４（液石則第４３条関係） 貯蔵所廃止届書 一般 液石 ×整　理　番　号 ×受…

令和　　年度　各女性防火クラブ調査表 １　クラブについて クラブ名 岐阜市　　　　　女性防火クラブ コード番号 会長(フリ)氏名(ガナ) クラブ員数…