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　日 　　　　　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　年　　　月　　　日 　　　　男　　　　・　　　　女 男 ・ 女 男 ・ 女 昭和　○　年　○　月　○　…

㎝ 承 認 年 月 日 年 月 日 返 還 理 由 移転・不用・その他 上記に係る墓地は 未使用地である 一度使用したが原状に復して…

　　　女 死 亡 年 月 日 　　　　　　　年　　　月　　　日 埋 葬 又 は 火 葬 の 場 所 埋 葬 又 は 火 葬 の 年 月 日 　　　　　　　…

・女・不詳 生 年 月 日 年 月 日 生 死 亡 年 月 日 時 年 月 日 時 埋 火 葬 年 月 日 年…

○日 　　　　　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　年　　　月　　　日 　　　　男　　　　・　　　　女 男 ・ 女 男 ・ 女 　　昭和　○　年　○　月　…

墓 地 2 承認年月日 年 月 日 3 承認指令番号 第 号 4 使 用 場 所 ─ 号地、縦 ㎝、 横 ㎝