本文へ

○　年　○　月　○　日 　　　　　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　年　　　月　　　日 　　　　男　　　　・　　　　女 男 ・ 女 男 ・ 女 昭和　○…

承 認 年 月 日 年 月 日 返 還 理 由 移転・不用・その他 上記に係る墓地は 未使用地である 一度使用したが原状に復している …

死 亡 年 月 日 　　　　　　　年　　　月　　　日 埋 葬 又 は 火 葬 の 場 所 埋 葬 又 は 火 葬 の 年 月 日 　　　　　　　年　　　…

詳 生 年 月 日 年 月 日 生 死 亡 年 月 日 時 年 月 日 時 埋 火 葬 年 月 日 年 月 …

　○　年　○　月　○日 　　　　　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　年　　　月　　　日 　　　　男　　　　・　　　　女 男 ・ 女 男 ・ 女 　　昭和…

地 2 承認年月日 年 月 日 3 承認指令番号 第 号 4 使 用 場 所 ─ 号地、縦 ㎝、 横 ㎝