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専用水道・簡易専用水道に関する届出様式 ページ番号1002822　 更新日 令和3年8月31日 印刷大きな文字で…

　　　　 専用水道廃止届 　次のとおり専用水道を廃止したいので、届出します。 水道施設 名　称 所在地 添付…

専用水道使用届 　水道法第３条第６項に規定する専用水道に該当することになりましたので、関係書類を添えて届出します。 …

　　　　 専用水道変更届 次のとおり専用水道を変更したいので、届出します。 水道施設 名　称 所在地 変更事項 変更前 …

専用水道布設工事設計確認申請書 　専用水道の布設工事を実施したいので水道法第３２条の規定により関係書類を添えて申請します。 …

　　 簡易専用水道設置届 次のとおり簡易専用水道を設置したので、届出します。 １　建物の概要 施　　設 名　称 所在地 …

　　 簡易専用水道変更届 　　　　　年　　月　　日付けで設置届出をした簡易専用水道について、次のとおり変更したので届出します。 水道施設 …

簡易専用水道廃止届 　　　　　年　　月　　日付けで設置届出をした簡易専用水道について、次のとおり廃止したので届出します。　 水道…

　　　　 専用水道確認申請書記載事項変更届 　　　　　年　　月　　日提出の専用水道布設工事設計確認申請書について、次のとおり記載事項を変更し…

別表１ 専用水道名 ※ の中を全て記入すること 1 浄水水質検査計画表 採水場所（施設の住所） 水源種別 地下…

国設専用水道の設置者 殿 厚生労働省健康・生活衛生局 水 道 課 水 道 水 質 管 理 …

戸水、簡易水道水及び専用水道水について、水道法による細菌検査をしています。環境水検査（細菌） 河川水、事業場排水、廃棄物処分場放流水等について、環境関係諸…

結 □ 簡易専用水道 □ 小規模貯水槽水道 □ 専用水道 自己水源 □ 専用水道 □ 水…

道です。 「小規模専用水道」とは、住宅等の居住する者に対し供給するもの又は事業所等の利用者に対し供給するものの小規模水道のうち、岐阜市地下水保全条例第2条第1…

が水源の場合　小規模専用水道（※1）、その他の小規模水道（※2） ※1）小規模専用水道・・・岐阜市地下水保全条例に規定する揚水設備を設置し、飲用に供するも…

（ □ 水道水 □ 専用水道 □ 簡易専用水道 ） ② □ ①以外の飲用に適する水 （ふりがな） 施設の構造及び設備を示す図面 水質検査の結果（飲用に適…

（ □ 水道水 □ 専用水道 □ 簡易専用水道 ） ② □ ①以外の飲用に適する水 （ふりがな） 施設の構造及び設備を示す図面 水質検査の結果（飲用に適…

（ □ 水道水 □ 専用水道 □ 簡易専用水道 ） ② □ ①以外の飲用に適する水 （ふりがな） 施設の構造及び設備を示す図面 水質検査の結果（飲用に適…

（ □ 水道水 □ 専用水道 □ 簡易専用水道 ） ② □ ①以外の飲用に適する水 （ふりがな） 施設の構造及び設備を示す図面 水質検査の結果（飲用に適…

（ □ 水道水 □ 専用水道 □ 簡易専用水道 ） ② □ ①以外の飲用に適する水 （ふりがな） 施設の構造及び設備を示す図面 水質検査の結果（飲用に適…