現に有害物質使用特定施設等が設置されている工場又は事業場の敷地において法第４条第１項の規定による土地の形質の変更をする場合 有害物質使用特定施設が設置…
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2021年8月4日
汚染土壌処理業許可申請書 様式第一 （Word 29.9KB） word
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自然由来等土壌構造物利用 施設に限る。） 保管設備の場所及び容量 申請者 （個人である場合） （ふりがな） 氏 名 生年月日 …
2021年8月4日
汚染土壌処理業に係る変更許可申請書 様式第二 （Word 22.2KB） word
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変更後の使用開始予定年月日 備考 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
2021年8月4日
汚染土壌処理業譲渡及び譲受承認申請書 様式第六 （Word 25.4KB） word
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令第6条に規定する使用人(譲受人に当該使用人がある場合) (ふりがな) 氏 名 生年月日 住 所 …
2021年8月4日
合併・分割承認申請書 様式第七 （Word 23.6KB） word
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、令第6条に規定する使用人となる者（申請者に当該使用人がある場合） (ふりがな) 氏名 生年月日 住所 …
2021年8月4日
相続承認申請書 様式第八 （Word 22.7KB） word
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令第６条に規定する使用人(申請者に当該使用人がある場合) (ふりがな) 氏 名 生年月日 住 所 …
2021年8月4日
工事完了報告書 様式第十 （Word 29.7KB） word
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から搬入された土壌を使用した場合 規則第40条第２項第３号に定める方法による調査の結果 分析を行った計量法第107条の登録を受けた者の氏名又…
2021年8月4日
形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書 様式第十五 （Word 28.0KB） word
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れた自然由来等土壌を使用する場合にあっては、当該自然由来等形質変更時要届出区域の所在地 備考 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
2021年8月4日
施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書 様式第十七 （Word 28.3KB word
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れた自然由来等土壌を使用した場合にあっては、当該自然由来等形質変更時要届出区域の所在地 備考 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
2021年8月4日
土壌汚染状況調査結果報告書 様式第一 （Word 22.2KB） word
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使用が廃止された有害物質使用特定施設 施設の種類 施設の設置場所 廃止年月日 …
2021年8月4日
汚染土壌の区域外搬出届出書 様式第二十六 （Word 25.0KB） word
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用に供する自動車等の使用者の氏名又は名称及び連絡先 積替えを行う場所の所在地並びに所有者の氏名又は名称及び連絡先（運搬の際、積替えを行う場合に限る…
2021年8月4日
非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 様式第二十八 （Word 28.5KB） word
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用に供する自動車等の使用者の氏名又は名称及び連絡先 積替えを行う場所の所在地並びに所有者の氏名又は名称及び連絡先（運搬の際、積替えを行う場合に限る…
2021年8月4日
特定有害物質の種類の通知申請書 様式第二 （Word 20.8KB） word
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使用が廃止された有害物質使用特定施設 施設の種類 施設の設置場所 廃止年月日 …
2021年8月4日
土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書 様式第三 （Word 20.8KB） word
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使用が廃止された有害物質使用特定施設 施設の種類 施設の設置場所 …
2021年8月4日
土地利用方法変更届出書 様式第五 （Word 20.8KB） word
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係） 土地利用方法変更届出書 年 月 日 岐阜市長 殿 00岐阜市長 殿 …
2021年8月4日
汚染除去等計画書(新規・変更) 様式第九 （Word 38.9KB） word
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から搬入された土壌を使用する場合にあっては、当該土壌の汚染状態を把握するための調査における試料採取の頻度及び土壌の使用方法 一の土壌汚染状況調査に…
2021年8月4日
土壌汚染状況調査結果報告期限の延長申請書 様式第一号 （Word 31.5KB） word
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た土地の所在地 使用が廃止された有害物質使用特定施設 施設の種類 施設の設置場所 廃止年月日 製造、使用又は処理されていた特定有害…
